Приложение 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг в форме стационарного, полустационарного социального обслуживания и на дому в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних, центре социальной помощи семье и детям, центрах (комплексных центрах) социального обслуживания населения в отношении несовершеннолетних)

Приложение 3
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина

                     Акт обследования условий жизни

              несовершеннолетнего гражданина и его семьи

     (для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг

   в форме стационарного, полустационарного социального обслуживания

 и на дому в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних,

             центре социальной помощи семье и детям, центрах

         (комплексных центрах) социального обслуживания населения

                   в отношении несовершеннолетних)

Дата обследования "__" ______________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Проводилось  обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок) _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

когда и кем выдано ______________________________________________________

паспорт: серия _________ N ______________________________________________

когда и кем выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

2. Сведения о родителях ребенка:

2.1. Мать _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и   место  работы,  контактные  телефоны;  режим   и   характер   работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает /не проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько  времени проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется  ли расположением ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность  обеспечить основные потребности

ребенка (в   пище,   жилье,   гигиене,   уходе,  одежде,   предоставлении

медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Отец _______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и   место   работы,   контактные   телефоны;   режим   и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает / не  проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности

ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,   уходе,  одежде, предоставлении

медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Родители  в зарегистрированном браке состоят / не состоят; проживают

совместно/раздельно (нужное подчеркнуть).

3. Сведения о ребенке:

3.1.    Состояние    здоровья    (общая    визуальная     оценка   уровня

физического развития   и   его  соответствие  возрасту  ребенка,  наличие

заболеваний,    особых    потребностей    в    медицинском  обслуживании,

лекарственном    обеспечении;   наличие  признаков  физического  и  (или)

психического насилия над ребенком) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2.  Внешний  вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество  и  состояние  одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3.   Воспитание   и   образование   (форма   освоения   образовательных

программ,  посещение  образовательных  учреждений, в том числе учреждений

дополнительного    образования   детей;  успехи  и  проблемы  в  освоении

образовательных  программ  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка;  режим дня ребенка (режим сна, питания,

их  соответствие  возрасту  и  индивидуальным  особенностям), организация

свободного  времени  и  отдыха  ребенка;  наличие развивающей и обучающей

среды) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.4.    Обеспечение   безопасности  (отсутствие    доступа   к    опасным

предметам  в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу  и  т.п., риск

нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Семейное окружение:

4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно / временно/не проживает	Участвует / не участвует в воспитании и содержании ребенка

4.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3.   Отношения,   сложившиеся   между   членами   семьи,   их  характер

(особенности  общения  с  детьми,  детей  между собой; семейные ценности,

традиции,  семейная  история,  уклад  жизни  семьи, распределение ролей в

семье,  круг  общения  родителей;  социальные связи ребенка и его семьи с

соседями,   знакомыми,  контакты  ребенка  со  сверстниками,  педагогами,

воспитателями) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4.  Социальные  связи  ребенка и  его  семьи  (с  соседями,  знакомыми,

контакты  ребенка  со  сверстниками,  педагогами,  воспитателями  и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5.    Кто  фактически  осуществляет   уход   и   надзор   за   ребенком

(родители,        другие    члены    семьи,    соседи,    другие    лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Жилищно-бытовые и имущественные условия:

5.1. Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                             (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

составляет _____кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м. на______ этаже в _____ этажном доме.

5.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по

                           отношению к ребенку)

5.3.  Качество  дома  (кирпичный,   панельный,   деревянный   и т.п.;   в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.5.   Санитарно-гигиеническое    состояние   жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие  отдельной комнаты, уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.9. Достаточность   доходов  семьи для обеспечения основных потребностей

ребенка  (продукты питания,  одежда   и  обувь, медицинское обслуживание,

игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные

и канцелярские принадлежности и пр. _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Результаты  опроса лиц, располагающих  данными   о   взаимоотношениях

родителей     с    ребенком,    их    поведении    в    быту    и    т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Условия,   представляющие   угрозу   жизни или   здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________

_________________________________________________________________________

                       (имеются / отсутствуют)

8.1. ____________________________________________________________________

8.2. ____________________________________________________________________

8.3. _____________________________________________________________ и т.д.

9. Обстоятельства,    свидетельствующие   об   отсутствии   родительского

попечения над ребенком __________________________________________________

                                   (имеются / отсутствуют)

9.1. _____________________________________________________________________

9.2. _____________________________________________________________________

9.3. ______________________________________________________________ и т.д.

10. Дополнительные данные обследования ___________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11. Выводы:

11.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка _

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

  (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны

                           других членов семьи)

_________________________________________________________________________

11.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

 (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

11.3. Помощь,   в   которой   нуждается   ребенок  (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.4.  Помощь,  в  которой   нуждается  семья    (социальная,   правовая,

психологическая,        медицинская,        материальная       и    т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.5.    Рекомендуемые    формы    защиты   прав  ребенка  (оказание

консультативной   и  иной  помощи  с  указанием  органов  и  организаций,

оказывающих    помощь;    отобрание  в  порядке,  установленном  семейным

законодательством;  временное  помещение  в организацию (образовательную,

медицинскую,  оказывающую  социальные  услуги,  для  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Должность специалиста, составившего акт

_________________ _____________________

   (подпись)      (расшифровка подписи)