Приложение 6. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (в отношении детей-инвалидов, подавших заявление на предоставление социальных услуг на дому, в психоневрологическом доме-интернате)

Приложение 6
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина

                                   Акт

  обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

   (в отношении детей-инвалидов, подавших заявление на предоставление

    социальных услуг на дому, в психоневрологическом доме-интернате)

1. Автобиографические данные семьи

Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ______________________________

Дата рождения несовершеннолетнего _______________________________________

Адрес регистрации по месту жительства несовершеннолетнего _______________

Адрес фактического проживания несовершеннолетнего _______________________

Инвалидность  (N  справки  МСЭ,  группа, дата установления, на какой срок

установлена; N ИПРА, дата и срок действия ИПРА) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях) несовершеннолетнего:

- Фамилия,   имя,   отчество   законного представителя  (указать  степень

родства), дата рождения _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического проживания, телефон __________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место

работы, режим работы) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Фамилия,  имя,   отчество   законного   представителя  (указать степень

родства), дата рождения _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания, телефон __________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и место

работы, режим работы) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Внешний вид несовершеннолетнего: _____________________________________

3. Условия проживания несовершеннолетнего (нужное отметить)

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
лифт	потребность в топливе
мусоропровод	канализация
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (отметить при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома	ванна / душ / баня
	газовая плита / электрическая плита
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное

- Удаленность жилья от:

- автобусной остановки (км)______________________________________________

- продовольственных и промышленных магазинов (км)________________________

- почты, кредитных учреждений (км)_______________________________________

- организации социального обслуживания (км) _____________________________

- медицинской организации (км) __________________________________________

- иной часто посещаемой организации _____________________________________

4. Материальное положение несовершеннолетнего:

Условия проживания (обстановка в квартире) ______________________________

Качество питания ________________________________________________________

Обеспеченность одеждой __________________________________________________

5. Сведения о семье несовершеннолетнего:

N п/п	Степень родства с заявителем	Ф.И.О.	Проживание (нужное отметить)		Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, иная информация
			совместно	раздельно

Взаимоотношения с родственниками ________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды и периодичность помощи _____________________________________________

Организация помощи волонтерами, общественными организациями (согласен, не

согласен), указать вид помощи (в случае согласия) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Социальные контакты:

- с   кем   несовершеннолетний   общается  (родственники, соседи, друзья,

знакомые, педагоги, воспитатели и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- способ   общения   (посредством встреч, разговора по телефону,  в сети

Интернет) _______________________________________________________________

- с кем бы хотел общаться _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Медицинское обслуживание:

N поликлиники_______________________ ____________________________________

Как часто посещают медицинские работники (медицинская сестра; участковый

врач) ___________________________________________________________________

Наличие технических средств реабилитации (указать какие) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Ориентация  в   пространстве   и времени, способность   к  адекватному

восприятию   окружающей   обстановки,   оценке  ситуации,  способность  к

определению    времени     и     места   нахождения (нужное подчеркнуть):

ориентируется самостоятельно / неспособность к ориентации / ориентируется

с помощью других лиц.

9. Состояние    здоровья   (наличие   заболеваний, особых потребностей  в

медицинском    обслуживании,     лекарственном    обеспечении,     навыки

самообслуживания): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Организация досуга:

- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) ______________________

_________________________________________________________________________

- активный   отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом,клубы  по

интересам, прочее) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

- чем бы хотелось заниматься (чтение, общение и др.) ____________________

11. Дополнительная информация: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. В каких видах услуг нуждается (нужное подчеркнуть):

- доставка   продуктов питания,   промышленных   товаров,   лекарственных

препаратов,

- доставка воды, дров, топка печей

- санитарно-гигиенические услуги

- уборка жилого помещения

- другое_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. В   каком   виде социального обслуживания нуждается в соответствии  с

заявлением о предоставлении социальных услуг (нужное отметить):

\/ социальное обслуживание на дому;

/\

\/ социальное обслуживание на дому по технологии "Стационар на дому";

/\

\/ стационарное обслуживание в детском психоневрологическом доме-интернате.

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование

__________________________ _____________________ ________________________

       должность                  подпись           расшифровка подписи

__________________________ _____________________ ________________________

       должность                  подпись           расшифровка подписи

С моих слов записано верно, мною прочитано ______________________________

                                           подпись и расшифровка подписи

                                       несовершеннолетнего старше 14 лет,

                                              законного представителя

                                               несовершеннолетнего

Настоящим даю согласие на ознакомление потенциальных Исполнителей услуг с

информацией, представленной в акте ______________________________________

                                           подпись и расшифровка подписи

                                       несовершеннолетнего старше 14 лет,

                                              законного представителя

                                               несовершеннолетнего