Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты для организации и обустройства личного подсобного хозяйства

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 24 июля 2017 г. N 378-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении участникам
Государственной программы
единовременной выплаты
для организации и обустройства
личного подсобного хозяйства
(с изменениями от 24 июля 2017 г.)

                               Заявление

  о предоставлении единовременной выплаты для организации и обустройства

                      личного подсобного хозяйства

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (в адресах указывается почтовый индекс,

                   наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

     Прошу    осуществить    единовременную  выплату  для  организации  и

обустройства личного подсобного хозяйства.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден (-а) об ответственности в соответствие с действующим

законодательством  за  представление  недостоверной  и  (или)  искаженной

информации.    Настоящим   подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что

представление   недостоверной  и  (или)  искаженной  информации  является

основанием   для  отказа  в  предоставлении  единовременной  выплаты  для

организации  и обустройства личного подсобного хозяйства. Против проверки

представленных мною сведений не возражаю.

Дата _______ Подпись __________ Расшифровка подписи _____________________

-------------------------------------------------------------------------

           (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на __ л. приняты "__"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________ _____________________________________________________

    (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _____________________