Приложение N 2. Заявление о компенсации расходов на оказание медицинской помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 24 июля 2017 г. N 378-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о компенсации участникам
Государственной программы
расходов на оказание
медицинской помощи
(с изменениями от 24 июля 2017 г.)

                               Заявление

        о компенсации расходов на оказание медицинской помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается вид документа и наименование государства)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

               (в адресах указывается почтовый индекс,

            наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

     Прошу  выплатить компенсацию расходов на оказание медицинской помощи

мне, члену (-ам) моей семьи (нужное подчеркнуть).

     Информация о членах семьи, получивших медицинскую помощь:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

     Я    предупрежден(-а)    об    ответственности  за  представление  в

соответствии   с  действующим  законодательством  недостоверной  и  (или)

искаженной  информации.  Настоящим  подтверждаю,  что мне известно о том,

что  представление  недостоверной  и (или) искаженной информации является

основанием  для  отказа  предоставления  компенсации расходов на оказание

медицинской  помощи.  Против  проверки  представленных  мною  сведений не

возражаю.

Дата ____________ Подпись ___________ Расшифровка подписи _______________

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на __ л. приняты

"___" ___________ 20____ года и зарегистрированы под N ________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

(Ф. И. О.)

с приложением документов на _____ л. принято "___" __________ 20__ года и

зарегистрировано под N ________.

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: ____________________________________________________