Приложение N 1. Заявление о возмещении стоимости проживания по месту временного размещения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 24 июля 2017 г. N 378-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о возмещении участникам
Государственной программы
стоимости проживания по месту
временного размещения
(с изменениями от 24 июля 2017 г.)

                               Заявление

   о возмещении стоимости проживания по месту временного размещения

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

               (в адресах указывается почтовый индекс,

             наименование региона, района, города, села,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

     Прошу    осуществить    возмещение  стоимости  проживания  по  месту

временного размещения по адресу: ___________________________________.

     В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Дополнительные сведения (место работы с указанием адреса и ИНН работодателя)	Сведения об имеющемся объекте недвижимости / Сведения о предоставлении работодателем объекта недвижимого имущества в пользование

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден (-а) об ответственности в соответствии с действующим

законодательством  за  представление  недостоверной  и  (или)  искаженной

информации.    Настоящим   подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что

представление   недостоверной  и  (или)  искаженной  информации  является

основанием  для отказа в выплате возмещения стоимости проживания по месту

временного  размещения.  Против  проверки представленных мною сведений не

возражаю.

Дата ____________ Подпись _____________ Расшифровка подписи _____________

-------------------------------------------------------------------------

           (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на __ л. приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

--------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________ ______________________________________________________

    (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: ____________________________________________________