Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 28 февраля 2017 г. N 14/08-3

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом имущественных
отношений Тюменской области государственной
услуги "Рассмотрение заявлений и принятие
решений об утверждении схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

                                              Бланк заявления для граждан

                                                  Заместителю Губернатора

                                                       Тюменской области,

                                                   директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа, удостоверяющего личность					Серия		Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Почтовый адрес
5.	Телефон для связи
6.	Адрес электронной почты
7.	Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <1>
8.	Иные документа, подтверждающего факт несения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <2>
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории:
	в целях образования земельного участка для его продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона;
	в целях раздела земельного участка.
9.	Кадастровый номер земельного участка <3>
10.	Адрес (местоположение) земельного участка <4>
11.	Площадь <5>
12.	Цель использования земельного участка <6>
13.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <7>:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <8>:
14.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
		посредством направления CMC - сообщения на номер:
		посредством направления сообщения на электронный адрес:
		иной вариант:
15.	Примечание <9>
16.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152- "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
17.	Подпись								Дата
	_______________________________/			______________________					"__"________ ___ г.
	(Подпись)			(Инициалы, фамилия)

     <1>,    <2>   -  заполняется  в  случае,  если  заявителем  является

индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).

     <3>  -  заполняется  в  случае раздела земельного участка по желанию

заявителя;

     <4>, <5>, <9> - заполняется по желанию заявителя.

     <6>  -  заполняется  в случае образования земельного участка для его

продажи  или  предоставления в аренду путем проведения аукциона, в случае

раздела земельного участка заполняется по желанию заявителя.

     <7>,  <8>  -  результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в

случае представления заявления в форме электронного документа.

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)

                                      Бланк заявления для юридических лиц

                                                  Заместителю Губернатора

                                                       Тюменской области,

                                                   директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1.	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	/IHH
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2.	Место нахождения
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон для связи
5.	Адрес электронной почты
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории:
	в целях образования земельного участка для его продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона;
	в целях раздела земельного участка.
7.	Кадастровый номер земельного участка <1>
8.	Адрес (местоположение) земельного участка <2>
9.	Площадь <3>
10.	Цель использования земельного участка <4>
11.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <5>:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <6>:
12.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
		посредством направления CMC - сообщения на номер:
		посредством направления сообщения на электронный адрес:
		иной вариант:
13.	Примечание <7>
14.	Подпись представителя				Дата
	_______________________/		___________________________		"__"_________ ___ г.
	(Подпись)		(Инициалы, фамилия)

     <1>  -  заполняется  в  случае раздела земельного участка по желанию

заявителя.

     <2>, <3>, <7> - заполняется по желанию заявителя.

     <4>  -  заполняется  в случае образования земельного участка для его

продажи  или  предоставления в аренду путем проведения аукциона, в случае

раздела земельного участка заполняется по желанию заявителя.

     <5>,  <6>  -  результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в

случае представления заявления в форме электронного документа.