Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет их
технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания на территории
города Тобольска

                                АКТ N___

                       ОСМОТРА ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ

                          (ненужное зачеркнуть)

город Тобольск                                 "___" _________________ г.

1. Название здания (сооружения) _________________________________________

2. Адрес ________________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) __________________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) ________________________________

5. Год постройки ________________________________________________________

6. Материал стен ________________________________________________________

7. Этажность ____________________________________________________________

8. Наличие подвала ______________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе -

Председателя ____________________________________________________________

Членов комиссии:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела осмотр ________________________________________________________

                           наименование здания (сооружения)

по вышеуказанному адресу.

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	2	3	4
1	Благоустройство
2	Наружные сети и колодцы
3	Фундаменты (подвал)
4	Несущие стены (колонны)
5	Перегородки
6	Балки (фермы)
7	Перекрытия
8	Лестницы
9	Полы
10	Проемы (окна, двери, ворота)
11	Кровля