Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
Администрации
Ишимского муниципального района
от 22 февраля 2017 г. N 156-р

                    СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

              НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПОДОПЕЧНОГО

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

Проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт N________________, выданный (кем и когда)________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

как законный представитель на основании _______(документ, подтверждающий,

что субъект является законным представителем подопечного)

_________________________________________________________________________

настоящим  даю   свое  согласие  на  обработку в  администрации Ишимского

муниципального района персональных данных своего подопечного

_________________________________________________________________________

_____________________ (Ф.И.О.) ________________ (дата рождения) ________,

к которым относятся:

     - данные свидетельства о рождении;

     - данные медицинской карты;

     - адрес проживания подопечного;

     - прочие сведения.

     Я    даю   согласие  на  использование  персональных  данных  своего

подопечного в целях:

     - обеспечения учебного процесса подопечного;

     - медицинского обслуживания;

     - ведения статистики.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных  моего подопечного, которые необходимы

или    желаемы    для  достижения  указанных  выше  целей,  включая  (без

ограничения)    сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу  третьим  лицам  - районным медицинским учреждениям, военкомату,

отделениям  милиции  и т.д.), обезличивание, блокирование, трансграничную

передачу  персональных  данных, а также осуществление любых иных действий

с    моими    персональными    данными,    предусмотренных    действующим

законодательством РФ.

     Администрация   Ишимского  муниципального  района  гарантирует,  что

обработка    персональных    данных    осуществляется  в  соответствии  с

действующим законодательством РФ.

     Я    проинформирован,  что  администрация  Ишимского  муниципального

района  будет  обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным,

так и автоматизированным способом обработки.

     Данное    Согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных  данных подопечного в администрации Ишимского муниципального

района.

     Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в интересах своего подопечного.

Дата:_______________             Подпись______________ / ________________