Приложение 5. Расписка в принятии документов

Приложение 5
к административному регламенту

                 Расписка в принятии документов N _____

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, дата рождения ребенка)

Приняты следующие документы:

N	Наименование документа	Оригинал/копия	Количество
1.	Заявление	оригинал
2.	Документ, удостоверяющий личность родителей (законных представителей)	копия
3.	Свидетельство о рождении ребенка или документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка).	копия
4.	Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания (для детей, проживающих на закрепленной территории)	копия
5.	Медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка	оригинал
6.	Документ, подтверждающий родство заявителя (или законность представления прав ребенка) (для иностранных граждан или лиц без гражданства)	копия
7.	Документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации (для иностранных граждан или лиц без гражданства)	копия

Регистрационный номер заявления ___________ от "____" ________________ г.

Всего принято документов __________________ на __________________ листах.

Документы передал: ______________/______________ "____" ______________ г.

Документы принял: _______________/______________ "____" ______________ г.

М.П.