Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и ребенка

Приложение 3
к административному регламенту

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                              /ФИО заявителя/

_________________________________________________________________________

                          /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

   /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с  целью    оказания   государственных  и   муниципальных услуг в   сфере

образования в электронном виде даю  согласие  на  обработку  персональных

данных __________________________________________________________________

                /ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации;

ФИО заявителя, адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в документальной   и   электронной   формах, с возможностью осуществления

сбора, систематизации,  накопления,  хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования,  распространения   (в  том  числе   передачи),

обезличивания,     блокирования,    уничтожения    персональных   данных,

автоматизированным  и неавтоматизированным способом операторам:

_________________________________________________________________________

                 /наименование, адрес организации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____" ____________ 20_____

__________________/____________________/

подпись заявителя       Ф.И.О.