Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Исетского муниципального района Тюменской области от 28 апреля 2017 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                          Главе администрации

                                          Исетского муниципального района

                                          Н.В. Теньковскому

                               Заявление

     Прошу оказать мне, _________________________________________________

                                             ф.и.о

паспорт N ______________ , выданный _____________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________, социальную поддержку, осуществляемую в  соответствии  с

постановлением Правительства Тюменской  области  от  05.05.2008  N 127-п,

путем ее перечисления на расчетный счет  подрядной  организации,  которая

выполнит работы по газификации жилого помещения, расположенного по адресу

_____________________________________________ тел.____________

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие документы:

     1. В отношении планируемого к газификации жилого помещения являюсь:

     - Собственником;

     - Пользователем. Являюсь таковым на основании:

      договора социального найма;

      членом семьи собственника;

      приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства).

     До подачи настоящего заявления:

     - не имел иного места жительства;

     - имел следующие места жительства:

     - __________________________________

     - __________________________________

     - __________________________________

     -  Документ, подтверждающий собственность (пользование) данным жилым

помещением:

     - Прилагаю;

     - не прилагаю.

     - Смену фамилии (имени, отчества):

     - Производил,

     Предыдущая (-ее) фамилия (имя, отчество)___________________________

     Наименование органа, выдавшего документ  о  смене  фамилии  (имени,

отчества): __________________________________________________________

      Не производил.

     - Отношусь к следующей категории граждан:

     ___________________________________________________________

     Документ, подтверждающий льготную категорию

      Прилагаю

      Не прилагаю.

     -    Копию    (оригинал)  договора  о  подключении  (технологическое

присоединение)      объекта    капитального    строительства    к    сети

газораспределения прилагаю.

     - Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

     ___________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том, что предоставление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в оказании данной социальной

поддержки.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите персональных данных" даю согласие  на обработку своих персональных

данных.

     Дата                                   Подпись______________________