Приложение. Заявление о необходимости оформления прав на землю, земельный участок или часть земельного участка в целях размещения инженерных коммуникаций

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 15 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 12 февраля 2018 г. N 47-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
действия исполнительных
органов государственной власти
Тюменской области при
оформлении прав на землю,
земельный участок или часть
земельного участка в целях
размещения инженерных коммуникаций
(с изменениями от 12 февраля 2018 г.)

		В Департамент
(регистрационный номер)		имущественных отношений Тюменской области
(дата регистрации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о необходимости оформления прав на землю,

               земельный участок или часть земельного участка

                 в целях размещения инженерных коммуникаций

Сведения о заявителе
1.	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
2.	Место нахождения
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон для связи
5.	Адрес электронной почты <1>
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
В соответствии с постановлением Правительства Тюменской области "Об утверждении порядка действий исполнительных органов государственной власти Тюменской области при оформлении прав на землю, земельный участок или часть земельного участка в целях размещения инженерных коммуникаций":
	Прошу выдать разрешение на использование земель
	Прошу выдать разрешение на использование земельного участка
	Прошу выдать разрешение на использование части земельного участка
7.	Вид объекта (объектов), для размещения которого (которых) испрашивается разрешение
8.	Кадастровый номер земельного участка <2>
9.	Форма собственности на земельный участок <3>
10.	Срок использования земель или земельного участка (части земельного участка) <4>
11.	Сведения о параметрах объекта (объектов) <5>
	Прошу выдать согласие на планируемое размещение инженерных коммуникаций и заключить договор на прокладку инженерных коммуникаций в полосе отвода автомобильной дороги _________________________________ значения.
	(регионального, межмуниципального, местного)
12.	Наименование автомобильной дороги
13.	Кадастровый номер земельного участка (части земельного участка)
14.	Форма собственности на земельный участок <3>
15.	Адресные ориентиры
16.	Вид объекта (объектов), планируемых к размещению
17.	Сведения о параметрах объекта (объектов) <5>
	Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка)
18.	Кадастровый номер земельного участка (учетной части земельного участка <6>)
19.	Форма собственности на земельный участок <3>
20.	Срок действия сервитута
21.	Вид объекта (объектов), планируемых к размещению
22.	Сведения о параметрах объекта (объектов) <5>
23.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
24.	Способ уведомлени