Приложение N 1. Заявление на получение единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 29 ноября 2017 г. N 589-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
поощрения победителей, призеров и медалистов
чемпионатов профессионального мастерства
в рамках движения "Молодые профессионалы"
(WorldSkills Russia), экспертов-тренеров,
подготовивших победителей, призеров и медалистов
(с изменениями от 29 ноября 2017 г.)

                                                             Руководителю

                                           Регионального координационного

                                                центра Тюменской области,

                                   директору государственного автономного

                                             учреждения Тюменской области

                                                Центр занятости населения

                                        города Тюмени и Тюменского района

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               на получение единовременной денежной выплаты

     На  основании  Порядка  поощрения победителей, призеров и медалистов

чемпионатов  профессионального  мастерства  в  рамках  движения  "Молодые

профессионалы"  (WorldSkills  Russia),  экспертов-тренеров, подготовивших

победителей,    призеров   и  медалистов",  утвержденного  постановлением

Правительства Тюменской области от 20.03.2017 N 116-п,

я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу  осуществить  единовременную  денежную  выплату,  так  как  являюсь

_________________________________, занявшим ___________________________ в

(победителем/призером/медалистом)         (занятое место по квалификации)

_________________________________________________________________________

           (название, дата и место проведения Чемпионата)

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер банковского счета (указан в договоре с банком):

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации * : __________________________________________

ИНН ____________________ КОД налогового органа __________________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: _________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________

     Я  предупрежден (-а) об ответственности в соответствии с действующим

законодательством  за  предоставление  недостоверной  и  (или) искаженной

информации.    Настоящим   подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что

представление   недостоверной  и  (или)  искаженной  информации  является

основанием  для  отказа  в  назначении  единовременной  денежной выплаты.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со статьей 9 Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  даю  согласие   государственному  автономному

учреждению     Тюменской     области     Центр     занятости    населения

города  Тюмени  и  Тюменского  района  на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных  в государственное автономное учреждение Тюменской области

Центр занятости населения города Тюмени и Тюменского района.

     Согласие действует бессрочно со дня его подписания.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  заявления,  которое  может  быть  направлено  мною  в  адрес

государственного    автономного    учреждения   Тюменской  области  Центр

занятости  населения  города Тюмени и Тюменского района по почте заказным

письмом  с  уведомлением  о  вручении  либо  вручено  лично  под расписку

уполномоченному  представителю  государственного  автономного  учреждения

Тюменской  области  Центр  занятости населения города Тюмени и Тюменского

района.   В  случае  получения  моего  письменного  заявления  об  отзыве

настоящего   согласия  государственное  автономное  учреждение  Тюменской

области  Центр  занятости  населения  города  Тюмени  и Тюменского района

обязан  прекратить  обмен  (прием и передачу) моими персональными данными

со всеми организациями.

________________               ____________________________

      (дата)                             (подпись)

     * В соответствии с паспортом.