Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению
от 20 марта 2017 г. N 25/08-3

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области по
предоставлению государственной
услуги "Рассмотрение заявлений и
заключение соглашений об
установлении сервитута"

                                     Бланк заявления для физических лиц

                                                  Заместителю Губернатора

                                                  Тюменской области,

                                                  директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                  Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа удостоверяющего личность					Серия		Номер		Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Дата рождения <1>
5.	Место рождения <2>
6.	Почтовый адрес
7.	Телефон для связи
8	Адрес электронной почты
9.	Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <3>
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <4>
Иные сведения
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка
11	Кадастровый номер <5>
12.	Адрес (местоположение) <6>
13.	Площадь <7>
14.	Срок действия сервитута
15.	Цель установления земельного участка
16.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <8>:
17.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
18.	Примечание <9>
19.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес} и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на "срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента.
	В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
20.	Подпись								Дата
	/								"___" ________г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1>, <2>, <5>, <6>, <7>, <9> Заполняется по желанию заявителя.

     <3>,    <4>    Заполняется    в  случае,  если  заявителем  является

индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).

     <8>   Результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в  случае

представления заявления в форме электронного документа.

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)

                                      Бланк заявления для юридических лиц

                                                  Заместителю Губернатора

                                                  Тюменской области,

                                                  директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                  Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2.	Место нахождения
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон для связи
5.	Адрес электронной почты
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Иные сведения
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка
7.	Кадастровый номер <1>
8.	Адрес (местоположение) <2>
9.	Площадь <3>
10.	Срок действия сервитута
11.	Цель установления земельного участка
12.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <4>:
13.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
14.	Примечание <5>
15.	Подпись представителя				Дата
	/				"__"_______ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1>, <2>, <3>. <5> - заполняется по желанию заявителя.

     <4>   Результат  рассмотрения  заявления  предоставляется  в  случае

представления заявления в форме электронного документа.