Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
от 21 марта 2017 г. N 27/08-3

Приложение N 1
к административному регламенту

_________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти Тюменской области или органа

        местного самоуправления, в который подается заявление)

от

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (фамилия, имя, отчество лица,

подающего заявление)

Паспорт:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Способ уведомления о принятых решениях:

_________________________________________________________________________

  (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым

         отправлением с уведомлением о вручении) Почтовый адрес:

Контактный телефон:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

___________________@_____________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                         земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

1.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для

_________________________________________________________________________

         (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                        дачного строительства)

Место  жительства  многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие   (отсутствие)   в  составе   многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)  (нужное

подчеркнуть).

Многодетная   семья состоит   на учете в   качестве   нуждающейся в жилом

помещении в _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается орган местного самоуправления либо организация, где состоит

   многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены