Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
от 21 марта 2017 г. N 27/08-3

Приложение N 1
к административному регламенту

_________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти Тюменской области или органа

        местного самоуправления, в который подается заявление)

от

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) (фамилия, имя, отчество лица,

подающего заявление)

Паспорт:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Способ уведомления о принятых решениях:

_________________________________________________________________________

  (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым

         отправлением с уведомлением о вручении) Почтовый адрес:

Контактный телефон:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

___________________@_____________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                         земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

1.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     - дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для

_________________________________________________________________________

         (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                        дачного строительства)

Место  жительства  многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие   (отсутствие)   в  составе   многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)  (нужное

подчеркнуть).

Многодетная   семья состоит   на учете в   качестве   нуждающейся в жилом

помещении в _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается орган местного самоуправления либо организация, где состоит

   многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

1. _________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. _________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. _________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. _________________________ на _____ л. в 1 экз.

_____________________________/___________________________________________

        (подпись)                       (расшифровка подписи)

______ _______________ 20__ г.

_____________________________/___________________________________________

        (подпись)                       (расшифровка подписи)

______ _______________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление- недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

_____________________________/___________________________________________

        (подпись)                       (расшифровка подписи)

______ _______________ 20__ г.

_____________________________/___________________________________________

        (подпись)                       (расшифровка подписи)

______ _______________ 20__ г.