Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Вагайского муниципального района Тюменской области от 14 марта 2017 г. N 20 "О Почетной грамоте администрации Вагайского муниципального района и Благодарности Главы Вагайского муниципального района" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 7. Заявление на выплату единовременной премии к Почетной грамоте Администрации Вагайского муниципального района
Приложение N 7. Заявление на выплату единовременной премии к Почетной грамоте Администрации Вагайского муниципального района
Приложение N 7
к постановлению администрации
Вагайского муниципального района
от 14.03.2017 N 20
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату единовременной премии к Почетной грамоте
Администрации Вагайского муниципального района
/---------------------------------------------------------\
ФИО заявителя| |
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
Адрес места| |
жительства| |
(по паспорту)| |
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
Адрес| |
фактического| |
проживания| |
\---------------------------------------------------------/
/----------------\ /------------\
Дата рождения| | Контактный телефон | |
\----------------/ \------------/
/--------\ /---------------\ /-------\
Паспорт:|РФ | Серия | | Номер | |
\--------/ \---------------/ \-------/
/---------------------------------------------------------\
Кем выдан| |
\---------------------------------------------------------/
/--------\
Дата выдачи| |
\--------/
/----------------\ /------------------\
ИНН| | N страхового | |
\----------------/ свидетельства \------------------/
ПРОШУ:
/-\
| |перечислить единовременную премию на мой счет в банке:
\-/ /--------------------------------------------\
Наименование банка| |
|--------------------------------------------/
БИК банка| | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------------------\
Номер счета получателя| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\------------------------------------------------/
/-\
| |перечислить единовременную премию в качестве пожертвования на счет
\-/
_________________________________________________________________________
название организации/учреждения
/--------------------------------------------\
Наименование банка| |
|--------------------------------------------/
БИК банка| | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------------------\
Номер счета получателя| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\------------------------------------------------/
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю ______________________
(подпись)
С целью получения единовременной премии к Почетной грамоте Администрации
Вагайского муниципального района Я, _____________________________________
(Ф.И.О.)
предоставляю Администрации Вагайского муниципального района бессрочное
согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия,
имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; номере,
дате выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в
заявлении) в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
"___" ____________ ______ г. ____________________________
подпись