Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 27.03.2017 N 125-пк

Приложение 2
к Положению

                                                           Оператору АСОП

                               Заявление

    о выдаче дубликата (блокировании) электронной транспортной карты

     Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

номер телефона: ____________, адрес электронной почты: _________________,

                (указывается                              (указывается

                 по желанию)                               по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

_________________________________________ серия: ________ N _______, *(1)

            (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: ____________________________________________________________, *(1)

- для студентов:

являюсь студентом факультета (отделения): __________________________ *(2)

образовательной организации: ____________________________________________

очной формы обучения города Тюмени.

Орган, выдавший свидетельство о рождении: _________________________. *(3)

- для школьников:

являюсь учащимся общеобразовательной организации города Тюмени.

Орган, выдавший свидетельство о рождении: _________________________. *(3)

- для пенсионеров по старости:

являюсь  пенсионером по  старости,  получающим пенсию  в  соответствии  с

Федеральным  законом "О страховых пенсиях" ("О государственном пенсионном

обеспечении в Российской Федерации").

     Прошу  выдать  дубликат  и  осуществить  блокирование ранее выданной

электронной    транспортной  карты  "______________"/заблокировать  ранее

выданную    электронную  транспортную  карту  "______________"  -  нужное

подчеркнуть.

     Достоверность данных подтверждаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях    изготовления    и    выдачи    электронной   транспортной  карты

"______________",    их    актуализации    и    использования   в  рамках

автоматизированной  системы  оплаты  проезда  на  пассажирском транспорте

общего  пользования  города  Тюмени,  в  том  числе на передачу оператору

указанной    системы   моих  данных  (при  выдаче  дубликата  электронной

транспортной карты).

     Сведения о представителе заявителя *(4):

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

____________________________________________ серия: ______ N ___________,

    (вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)

выдан:__________________________________________________________________,

являюсь:   законным   представителем   (родитель,  опекун,  попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: __________________ Подпись: ______________________

     *(1) строки заполняются при получении муниципальной услуги студентом

или школьником, достигшим возраста 14 лет, пенсионером

     *(2)  строка заполняется в случае, если заявитель является студентом

образовательной организации высшего образования

     *(3)   строка заполняется в случае, если заявление подается законным

представителем  заявителя,  при  этом  в паспорте законного представителя

отсутствует  отметка  о  ребенке, свидетельство о рождении ребенка выдано

органами  записи  актов гражданского состояния Тюменской области и данный

документ    не    представлен  представителем  заявителя  по  собственной

инициативе

     *(4)     строки  заполняются  в   случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя