Приложение 3. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение 3
к Регламенту

                            ФОРМА заявления

                 о присвоении объекту адресации адреса

                     или аннулировании его адреса

          (приказ Минфина России от 11 декабря 2014 г. N 146н)

Лист N ___________

Всего листов _______

1	Заявление			2	Заявление принято
	в _________________________				регистрационный номер
	(наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов)				количество листов заявления			_____________,
					количество прилагаемых документов
					в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах ______, копиях _____
					ФИО должностного лица
					подпись должностного лица
					дата "___" _________ ____ г.
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:
	Вид:
		Земельный участок		Сооружение				Объект незавершенного строительства
		Здание		Помещение
3.2	Присвоить адрес
	В связи с:
		Образованием земельного участка (ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
	Количество образуемых земельных участков
	Дополнительная информация:
		Образованием земельного участка (ов) путем раздела земельного участка
	Количество образуемых земельных участков
	Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется					Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
		Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
	Количество объединяемых земельных участков
	Кадастровый номер объединяемого земельного участка *(1)					Адрес объединяемого земельного участка *(1)

Лист N ______

Всего листов ______

		Образованием земельного участка (ов) путем выдела из земельного участка
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел		Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
		Образованием земельного участка (ов) путем перераспределения земельных участков
	Количество образуемых земельных участков		Количество земельных участков, которые перераспределяются
	Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется *(2)		Адрес земельного участка, который перераспределяется *(2)
		Строительством, реконструкцией здания, сооружения
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
	Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
	Кадастровый номер помещения		Адрес помещения

Лист N ______

Всего листов ______

		Образованием помещения (ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения
				Образование жилого помещения	Количество образуемых помещений
				Образование нежилого помещения	Количество образуемых помещений
	Кадастровый номер здания, сооружения				Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:
		Образованием помещения (ий) в здании, сооружении путем раздела помещения
	Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) *(3)				Вид помещения *(3)		Количество помещений *(3)
	Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется				Адрес помещения, раздел которого осуществляется
	Дополнительная информация:
		Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении
			Образование жилого помещения			Образование нежилого помещения
	Количество объединяемых помещений
	Кадастровый номер объединяемого помещения *(4)				Адрес объединяемого помещения *(4)
	Дополнительная информация:
		Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования
			Образование жилого помещения			Образование нежилого помещения
	Количество образуемых помещений
	Кадастровый номер здания, сооружения				Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:

Лист N ______

Всего листов ______

3.3	Аннулировать адрес объекта адресации:
	Наименование страны
	Наименование субъекта Российской Федерации
	Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
	Наименование поселения
	Наименование внутригородского района городского округа
	Наименование населенного пункта
	Наименование элемента планировочной структуры
	Наименование элемента улично-дорожной сети
	Номер земельного участка
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)
	Дополнительная информация:
	В связи с:
		Прекращением существования объекта адресации
		Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.)
		Присвоением объекту адресации нового адреса
	Дополнительная информация:

Лист N ______

Всего листов ______

4	Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
			физическое лицо:
			фамилия:			имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
			документ, удостоверяющий личность:			вид:	серия:		номер:
						дата выдачи:	кем выдан:
						"___"_______ ____ г.
			почтовый адрес:			телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):
			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
			полное наименование:
			ИНН (для российского юридического лица):			КПП (для российского юридического лица):
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица);			дата регистрации (для иностранного юридического лица):		номер регистрации (для иностранного юридического лица):
						"___"_________ _____ г.
			почтовый адрес:			телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):
			Вещное право на объект адресации:
				право собственности
				право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации
				право оперативного управления имуществом на объект адресации
				право пожизненно наследуемого владения земельным участком
				право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
5	Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):
		Лично								В многофункциональном центре
		Почтовым отправлением по адресу:
		В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
		В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
		На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
6	Расписку в получении документов прошу:
		Выдать лично			Расписка получена:
								(подпись заявителя)
		Направить почтовым отправлением по адресу:
		Не направлять

Лист N ______

Всего листов ______

7	Заявитель:
		Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
		Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
			физическое лицо:
			фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
			документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:		номер:
				дата выдачи:	кем выдан:
				"____" _________ ____ г.
			почтовый адрес:	телефон для связи:				адрес электронной почты (при наличии):
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
			полное наименование:
			КПП (для российского юридического лица):	ИНН (для российского юридического лица):
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):
				"____" _________ ______ г.
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):
			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
8	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.					Копия в количестве ____ экз., на _____ л.
	Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.					Копия в количестве ____ экз., на _____ л.
	Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.					Копия в количестве ____ экз., на _____ л.
9	Примечание:

Лист N ______

Всего листов ______

10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий (ие) документ (ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
12	Подпись			Дата
				"___" _______ ____ г.
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     Примечание.

     Заявление  о  присвоении  объекту адресации адреса или аннулировании

его  адреса  (далее  -  заявление)  на  бумажном  носителе оформляется на

стандартных    листах   формата  А4.  На  каждом  листе  указывается  его

порядковый  номер.  Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах

всего  документа  арабскими  цифрами.  На  каждом листе также указывается

общее количество листов, содержащихся в заявлении.

     Если  заявление  заполняется  заявителем  самостоятельно на бумажном

носителе,  напротив  выбранных  сведений  в  специально  отведенной графе

проставляется знак: "V"

     /---\

     | V |

     \---/

     При  оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его

просьбе    специалистом    органа    местного    самоуправления,   органа

государственной    власти    субъекта    Российской  Федерации  -  города

федерального      значения    или    органа    местного    самоуправления

внутригородского    муниципального    образования    города  федерального

значения,    уполномоченного    законом  указанного  субъекта  Российской

Федерации  на  присвоение  объектам  адресации  адресов, с использованием

компьютерной  техники  могут  быть заполнены строки (элементы реквизита),

имеющие  отношение  к  конкретному  заявлению.  В  этом случае строки, не

подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.

     *(1) Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка

     *(2)  Строка  дублируется для каждого перераспределенного земельного

участка

     *(3) Строка дублируется для каждого разделенного помещения

     *(4) Строка дублируется для каждого объединенного помещения