Приложение 2. Заявление о предоставлении санаторно-курортного лечения

Приложение 2
к Регламенту

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                  защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ф.И.О.  (полностью,  без  сокращения)  льготника,  дата  рождения,  место

рождения: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания, телефон: __________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить меня  (ребенка) (нужное отметить "V") (в соответствии со

справкой ф. 070/у):

 /--\

 |  | санаторно-курортной путевкой

 \--/

 /--\                              /--\

 |  | без сопровождения            |  | с сопровождением

 \--/                              \--/

Санаторий (нужное отметить "V"):

 /--\        /--\

 |  |местный |  | за пределами Тюменской области

 \--/        \--/

другой (наименование санатория) _________________________________________

Ф И.О. (полностью, без сокращения) представителя, законного представителя

льготника, дата рождения, место рождения: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя, законного

представителя льготника, когда и кем выдан: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,    подтверждающий     полномочия    представителя,    законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, Ф.И.О. _______________________________________________________________

Ознакомлен(а)      с     порядком     обеспечения    санаторно-курортными

путевками.    После   предложения  санаторно-курортной  путевки  обязуюсь

представить новую справку из медицинской организации формы 070/у.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи  заявления  и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

______________      _________________       _____________________________

    (дата)             (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление гражданина  и  прилагаемые  к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 Ф. И. О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа  социальной защиты населения  о приеме моего заявления  и

прилагаемых к нему документов получил (-а):

______________      _________________       _____________________________

    (дата)             (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_____________________ ____________________________________________

    (подпись)         (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

После   предоставления   санаторно-курортной   путевки   Вам   необходимо

представить новую справку из медицинской организации формы 070/у.