Приложение 3. Заявление о предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение 3
к Регламенту

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                  защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ

                       К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Наименование     организации,     выдавшей    документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о праве получения социальной услуги, предусмотренной

пунктом 2 части 1 статьи 6.2 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи" на 20___ год: (подчеркнуть - получаю набор социальных

услуг в натуральном выражении или получаю денежную выплату).

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина: __________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения, место рождения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя, законного  представителя

льготника: ______________________________________________________________

Серия   и   номер   документа,  удостоверяющего  личность  представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

Адрес представителя, законного представителя льготника: _________________

_________________________________________________________________________

Документ,    подтверждающий    полномочия    представителя,     законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа)

_________________________________________________________________________

Заполняется для граждан, направляемых на лечение через органы

здравоохранения Тюменской области:

Направление на лечение (нужное отметить "V")

 /--\         /--\

 |  | имеется |  | отсутствует

 \--/         \--/

Номер,   дата   направления   на  лечение от Департамента здравоохранения

Тюменской области: ______________________________________________________

Наименование организации, в которую направляется гражданин на лечение:

_________________________________________________________________________

Дата госпитализации: ____________________________________________________

Маршрут следования: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер, дата талона N 2 от Департамента здравоохранения Тюменской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направление на лечение (нужное отметить "V")

 /--\                   /--\

 |  | без сопровождения |  | с сопровождением

 \--/                   \--/

Ф.И.О., дата  рождения сопровождающего  лица,  адрес по месту регистрации

(согласно направлению и талону N 2) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется    для   граждан,  направляемых  на  санаторно-курортное

лечение   через  органы  здравоохранения  Тюменской  области  или  органы

социальной защиты населения Тюменской области:

Санаторно-курортная путевка (нужное отметить "V")

 /--\                   /--\

 |  | имеется           |  | отсутствует

 \--/                   \--/

 /--\                   /--\

 |  | без сопровождения |  | с сопровождением

 \--/                   \--/

Серия,  номер,  дата санаторно-курортной путевки, выданной  Департаментом

здравоохранения    Тюменской   области или органом социальной защиты

населения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование санаторно-курортной организации, в которую направляется

гражданин на санаторно-курортное лечение, срок заезда: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения сопровождающего лица, адрес по месту регистрации

(согласно санаторно-курортной путевке): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  обеспечить  меня  (сопровождающее  лицо) (нужное подчеркнуть)

Специальными  талонами  (поезда  всех  категорий,  в  том числе фирменные

поезда  в  случаях, когда возможность проезда к месту лечения и обратно в

поездах    других   категорий  отсутствует,  вагоны  всех  категорий,  за

исключением  спальных  вагонов  с  двухместными купе и вагонов повышенной

комфортности).

Маршрут следования: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется   на выплату   компенсации   за самостоятельно  приобретенные

проездные билеты к месту лечения и обратно:

Прошу   выплатить компенсацию  за  самостоятельно приобретенные проездные

билеты следующим способом (нужное отметить символом V):

 /--\

 |  | личный счет в кредитной организации

 \--/

 /--\

 |  | организации, осуществляющие доставку пенсий

 \--/

В размере __________________________________________________________ руб.

N банка, счета: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес доставки пенсии: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

______________       _________________      _____________________________

    (дата)               (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление    гражданина и прилагаемые  к нему   документы  приняты  "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Расписку   органа  социальной защиты населения о приеме моего заявления и

прилагаемых к нему документов получил (а):

______________       _________________      _____________________________

    (дата)               (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с  приложением документов на ___ л. принято "___" __________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_____________________ ____________________________________________

     (подпись)        (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________