Приложение N 2. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации, протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями

Приложение N 2
к Регламенту

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                 защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ

           РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),

                    ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес льготника по месту регистрации: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника, номер телефона: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Наименование    организации,     выдавшей     документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя, законного представителя

льготника: ______________________________________________________________

Серия   и   номер   документа,  удостоверяющего   личность представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя, законного представителя льготника:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,    подтверждающий     полномочия   представителя,     законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______

_________________________________________________________________________

Заполняется   для   граждан, нуждающихся в  предоставлении (изготовлении)

технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий:

Прошу предоставить (изготовить) (нужное отметить символом "V"):

 /--\     /--\

 |  | мне |  | инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

 \--/     \--/

технические средства реабилитации, протезно-ортопедические изделия

_________________________________________________________________________

             (указать наименование, технические характеристики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие   индивидуальной   программы реабилитации   или   абилитации (для

инвалидов),   заключение   врачебной   комиссии   (для ветеранов) (нужное

подчеркнуть).   Наименование   учреждения,   выдавшего   ИПР,   ИПРА  или

заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие      у     гражданина    технических     средств    реабилитации,

протезно-ортопедических изделий:

 /--\         /--\

 |  | имеются |  | отсутствуют

 \--/         \--/

Дата   последнего   обеспечения   техническими   средствами реабилитации,

протезно-ортопедическими изделиями, их наименование, где и кем выданы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется  для  граждан, нуждающихся в ремонте технических средств

реабилитации,        протезно-ортопедических       изделий,    проведении

медико-технической экспертизы:

Прошу    провести   медико-техническую   экспертизу   технических средств

реабилитации, протезно-ортопедических изделий, выданных:

 /--\     /--\

 |  | мне |  | инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

 \--/     \--/

Прошу    произвести     ремонт     технических   средств    реабилитации,

протезно-ортопедических изделий, выданных:

 /--\     /--\

 |  | мне |  | инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

 \--/     \--/

Наличие  индивидуальной  программы  реабилитации   или   абилитации  (для

инвалидов),    заключение  врачебной  комиссии  (для  ветеранов)  (нужное

подчеркнуть).    Наименование    учреждения,   выдавшего  ИПР,  ИПРА  или

заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование технического средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия, которое необходимо отремонтировать/провести медико-техническую

экспертизу, дата получения, где и кем выданы: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие заключения медико-технической экспертизы:

 /--\         /--\

 |  | имеются |  | отсутствуют

 \--/         \--/

Дата выдачи,  номер, кем выдано заключение медико-технической экспертизы:

_________________________________________________________________________

     Заполняется  для  граждан,  нуждающихся  в  выплате  компенсации  за

самостоятельно  приобретенные  (отремонтированные)  технические  средства

реабилитации,  протезно-ортопедические  изделия, проездные билеты к месту

нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно:

     Прошу    возместить    расходы    за   самостоятельно  приобретенные

(отремонтированные)        технические        средства      реабилитации,

протезно-ортопедические  изделия,  проездные  билеты  к  месту нахождения

организации,    в    которую    выдано  направление,  и  обратно  (нужное

подчеркнуть):

 /--\     /--\

 |  | мне |  | инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

 \--/     \--/

Наименование технического средства реабилитации, протезно-ортопедического

изделия: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В размере __________________________________________________________ руб.

Наличие   индивидуальной   программы реабилитации или абилитации (для

инвалидов), заключение врачебной комиссии (для ветеранов) (нужное

подчеркнуть). Наименование учреждения, выдавшего ИПР, ИПРА или

заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата    покупки     (ремонта)     технических    средств    реабилитации,

протезно-ортопедических    изделий,    проездных    билетов,    стоимость

технических    средств   реабилитации,  протезно-ортопедических  изделий,

проездных  билетов,  где  приобретены  технические средства реабилитации,

протезно-ортопедические изделия, проездные билеты: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выплатить компенсацию следующим способом (нужное отметить "V"):

 /--\

 |  | личный счет в кредитной организации

 \--/

 /--\

 |  | организации, осуществляющие доставку пенсий

 \--/

N банка, счета: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес доставки пенсии: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина: __________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется  для  граждан,  нуждающихся в предоставлении Специальных

талонов  на  право бесплатного получения проездных документов для проезда

на  железнодорожном  транспорте  или  именных направлений для бесплатного

получения   проездных  документов  на  проезд  автомобильным,  воздушным,

водным  транспортом  к  месту  нахождения  организации,  в которую выдано

направление, и обратно:

Прошу предоставить (нужное отметить "V"):

 /--\     /--\

 |  | мне |  | инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

 \--/     \--/

 /--\

 |  | Специальный   талон   на   право   бесплатного  получения проездных

 \--/ документов для проезда на железнодорожном транспорте

 /--\

 |  | Именное направление для бесплатного получения проездных  документов

 \--/ на проезд   автомобильным,   воздушным,  водным транспортом к месту

нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно

 /--\

 |  | Наименование       технического       средства        реабилитации,

 \--/ протезно-ортопедического изделия, для проезда на получение которого

требуется выдача Специального талона, Именного направления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер   и   дата направления   на получение либо изготовление технических

средств   реабилитации,    протезов,   протезно-ортопедических   изделий,

наименование организации, в которую выдано направление: _________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

ознакомлен  (-а)   с   порядком предоставления  (изготовления),   ремонта

технических    средств   реабилитации,  протезно-ортопедических  изделий,

выплатой  компенсации за самостоятельно приобретенные (отремонтированные)

технические  средства  реабилитации,  протезно-ортопедические изделия, за

самостоятельно    приобретенные   проездные  билеты  к  месту  нахождения

организации,  в  которую выдано направление, в выдаче Специальных талонов

и    (или)    Именных    направлений.   Обязуюсь  по  истечении  действия

индивидуальной  программы  реабилитации  или абилитации, срока проведения

мероприятия    согласно    ИПР,    ИПРА,  заключения  врачебной  комиссии

предоставить   информацию  о  получении  новой  индивидуальной  программы

реабилитации или абилитации, заключения врачебной комиссии.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата  подачи  заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

______________        _________________     _____________________________

   (дата)                (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

Заявление   гражданина и прилагаемые   к нему   документы   приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа  социальной   защиты населения о приеме моего заявления и

прилагаемых к нему документов получил (-а):

______________        _________________     _____________________________

   (дата)                (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_____________________ ____________________________________________

      (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________

     По   истечении  срока  проведения  мероприятия  согласно  заключению

врачебной    комиссии    (для   ветеранов)  Вам  необходимо  предоставить

информацию о получении нового заключения врачебной комиссии.