Приложение N 1. Форма заявления малоимущих граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 февраля 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 12 февраля 2018 г. N 34-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Перечню
документов, необходимых для
принятия граждан на учет в
качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договору социального найма
(с изменениями от 12 февраля 2018 г.)

                            Форма заявления

             малоимущих граждан о принятии на учет в качестве

       нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма

N	администрация ___________
	муниципального образования
1.	заявитель			Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)		Паспорт (серия, номер, выдавший орган, дата выдачи) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)				контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		Представитель физического лица (гражданина)
2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, с одновременным признанием малоимущим в целях предоставления жилого помещения по договору социального найма из муниципального жилищного фонда
	фамилию, имя, отчество
	не менял
	менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак: ______________________________________________________
расторжением брака ________________________________________________________
переменой имени ___________________________________________________________
3. Зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ____________________________
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с "____" __________________________________________________________________.
(указывается дата и основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом
помещении государственного или муниципального жилищного фонда - наименование наймодателя)
Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы (указать ФИО и степень родства):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. (Заполняется при наличии семьи) С составом семьи ______ человек:
Супруг (а) _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения брака,
дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС)
	фамилию, имя, отчество
	не менял
	менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак: ______________________________________________________
расторжением брака ________________________________________________________
переменой имени ___________________________________________________________
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________________
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с "____" ___________________________________________________________________
(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение)(заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:
	обучение				нахождение на военной службе по призыву				отбывание наказания в местах лишения свободы
Несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 23 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
1) ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС)
	фамилию, имя, отчество
	не менял
	менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак: ______________________________________________________
расторжением брака ________________________________________________________
переменой имени ___________________________________________________________
дата и орган выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________________
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с "____" ___________________________________________________________________.
(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:
	обучение				нахождение на военной службе по призыву				отбывание наказания в местах лишения свободы
2) ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС)
	фамилию, имя, отчество
	не менял
	менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак: ______________________________________________________
расторжением брака ________________________________________________________
переменой имени ___________________________________________________________
дата и орган выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________________
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с "____" ___________________________________________________________________.
(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:
	обучение				нахождение на военной службе по призыву				отбывание наказания в местах лишения свободы
3) ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС)
	фамилию, имя, отчество
	не менял
	менял в связи (отметить причину, указать ФИО до изменения)
со вступлением в брак: ______________________________________________________
расторжением брака ________________________________________________________
переменой имени ___________________________________________________________
дата и орган выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС)
зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________________
(адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления)
с "____" ___________________________________________________________________.
(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по причине:
	обучение				нахождение на военной службе по призыву				отбывание наказания в местах лишения свободы
5. В собственности у меня и/или членов моей семьи имеются иные объекты недвижимости ______________________________________________________________
(земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения)
__________________________________________________________________________,
расположенные: ____________________________________________________________,
стоимостью _______________________________________________________________.
(указывается кадастровая стоимость, данные документа о стоимости)
6. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории Российской Федерации не прекращались/прекращались
(в случае, если права прекращались указываются жилые помещения,
в отношении которых права прекращены, общая площадь жилых помещений)
7. Кроме того, у меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство _______
__________________________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние)
оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).
8. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления получал (ли)/не получал (ли):
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, ___________________