Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4
к Регламенту

                                                      Главе администрации

                                          Уватского муниципального района

                                               __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

 о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                  N _______ от "____" ________ 20__ г.

     Сведения о заявителе:

     полное наименование юридического лица (фамилия, имя,  отчество  (при

наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица  (место  проживания  физического

лица или индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического  лица  (ОГРН)

(основной государственный регистрационный номер  записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

____________; контактная   информация:  тел./факс: _____________________,

контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии)) __________________

________________________________________________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции:

Сведения о рекламной конструкции:

тип и вид рекламной конструкции: _______________________________________;

размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции: ___________

________________________________________________________________________;

адрес  размещения   рекламной  конструкции  (место  размещения  рекламной

конструкции   определено   в   проекте  рекламной  конструкции  на  листе

выкопировки М 1:2000):

_________________________________________________________________________

Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:

наименование и назначение объекта недвижимости __________________________

________________________________________________________________________;

кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случаи, если объект

прошел государственный кадастровый учёт) _______________________________;

форма   собственности  имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция (частная, муниципальная или государственная): ______________;

вид и основание законного владения имущества,  к  которому присоединяется

рекламная конструкция, если заявитель  является  собственником  или  иным

законным владельцем такого имущества*:__________________________________;

принадлежность   имущества,   к   которому    присоединяется    рекламная

конструкция, если заявитель не является собственником или  иным  законным

владельцем такого имущества*: ___________________________________________

(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, реквизиты

   правоустанавливающего документа, подтверждающего законное владение

            имуществом (наименование, дата и номер документа)

принадлежность здания (строения, сооружения),  к  которому присоединяется

рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры

________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

         (в случае, если здание (строение, сооружение) является

         памятником истории и культуры, то указывается категория

                 историко-культурного значения объекта)

     Срок,  на  который   испрашивается   разрешение   на   установку   и

эксплуатацию рекламной конструкции: ____________________________________.

Возможность установки рекламной конструкции согласована с**:

_________________________________________________________________________

         (указываются уполномочены органы, с которым заявитель

   произвел согласование возможности установки рекламной конструкции)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде	При личном обращении
	Посредством федерального/областного порталов		В МФЦ
Почтой на адрес: _____________________			В ОМС

Заявитель _________________ (___________________________________________)

(подпись) (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление, его должность)

                  м.п. (при наличии)

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме _____ ___________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов _____ _______________ 20__ г.

                                    N   /---------------\

                                        \---------------/

                    Расписку получил _____ _______________ 20__ г.

                                     _____________________________

                                          (подпись заявителя)

_________________________________

_________________________________           _____________

 (должность, Ф.И.О. должностного              (подпись)

   лица, принявшего заявление)

     *    в    случае    размещения   рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство объекта капитального строительства;

     **  заполняется  в  случае,  если согласование возможности установки

рекламной  конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем

самостоятельно.