Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению
о поощрении за достижение
высоких спортивных результатов
на официальных международных
соревнованиях по
биатлону в 2017 году

                                              Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

     На  основании Положения о поощрении за достижение высоких спортивных

результатов  на  официальных  международных  соревнованиях  по биатлону и

лыжным  гонкам  в  2017  году  прошу предоставить единовременную денежную

выплату, так как я являюсь (спортсменом, тренером (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (наименование международного соревнования, дата, место его проведения,

                          занятое место) <1>

Выплату денежных  средств  прошу  осуществлять путем зачисления на личный

банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки или номер банковского счета <2> ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации <3>: _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН* ________________________ КОД налогового органа* ____________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования*: ________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний)*: ________________________

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

в   соответствии  со   статьей  9  Федерального  закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие Департаменту по спорту

Тюменской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в Департамент по спорту Тюменской области.

Согласие действует со   дня его подписания   до дня  отзыва  в письменной

форме.

________________                             ____________________________

     (дата)                                          (подпись)

     <1> Заполняется спортсменом, тренером.

     <2>    Заполняется,   если  заведена  книжка  в  банке  либо  выдана

банковская карта.

     <3> В соответствии с данными паспорта.

     Информация, отмеченная *, указывается заявителем по желанию.