Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению
о поощрении за достижение
высоких спортивных результатов
на официальных международных
соревнованиях по
биатлону в 2017 году

                                              Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

     На  основании Положения о поощрении за достижение высоких спортивных

результатов  на  официальных  международных  соревнованиях  по биатлону и

лыжным  гонкам  в  2017  году  прошу предоставить единовременную денежную

выплату, так как я являюсь (спортсменом, тренером (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (наименование международного соревнования, дата, место его проведения,

                          занятое место) <1>

Выплату денежных  средств  прошу  осуществлять путем зачисления на личный

банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки или номер банковского счета <2> ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации <3>: _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН* ________________________ КОД налогового органа* ____________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования*: ________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний)*: ________________________

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Я, _____________________________________________________________________,