Приложение 4

Приложение 4
к распоряжению
от 21.04.217 N 247

                                В управление муниципальной службы

                                и кадровой работы административного

                                департамента Администрации города Тюмени

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность муниципального

                                           служащего, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о невозможности по объективным причинам представить сведения

    о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного

      характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

     Руководствуясь    постановлением   Администрации  города  Тюмени  от

01.09.2010  N 98-пк  "О  комиссии  по  соблюдению требований к служебному

поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов"

я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

сообщаю  о  невозможности  предоставить  сведения о доходах, расходах, об

имуществе  и  обязательствах  имущественного   характера   моей   супруги

(супруга) _______________________________________________________________

                                 (указать Ф.И.О.)

и (или) несовершеннолетних детей ________________________________________

                                   (нужное подчеркнуть) (указать Ф.И.О.)

за отчетный период с 01 января 20_____ года по 31 декабря 20_____ года по

следующим объективным и уважительным причинам: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (в свободной форме изложить причину)

"____" ______________ 20____ г.        Заявление зарегистрировано

                                       "___" __________ 20__ г., время __

_______________ ______________________ регистрационный номер N ______

(личная подпись) (расшифровка подписи)

                                       __________________________________

                                     (Фамилия, инициалы и должность лица,

                                            принявшего заявление)

     Заявление    рассмотрено    на   заседании  Комиссии  по  соблюдению

требований    к    служебному    поведению    муниципальных   служащих  и

урегулированию конфликта интересов (далее - Комиссия)

 "____" ___________________ 20__ г.

Решение Комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________

(подпись секретаря Комиссии)