Приложение N 2. Заявление о присвоении квалификационной категории

Приложение N 2
к Административному регламенту

                            О Б Р А З Е Ц

                                                   Председателю областной

                                                  аттестационной комиссии

                                             департамента здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                     ____________________________________

                                     От _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

                                     В должности_______________________

                                     ____________________________________

                                     (место работы, расшифровка ЛПУ)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас присвоить мне ________________________________ квалификационную

                            (вторую, первую, высшую)

категорию по специальности "___________________________________________".

                                       (указать специальность)

Квалификационная категория _____________________________ по специальности

                              (указать, если имеется)

"________________________" от "______"_________________ 20____г

(указать) дата месяц год

     Согласен  (-на) на получение и обработку персональных данных с целью

оценки квалификации.

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Содержание  действий по обработке персональных данных, необходимость

их  выполнения,  а  также  мои  права  по  отзыву  данного  согласия  мне

разъяснены.

Дата

подпись                                       (расшифровка подписи)