Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3
к Положению
о резерве управленческих кадров
Абатского муниципального района

                                 АНКЕТА

1.	Фамилия		Место для фотографии
	Имя
	Отчество
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Дата рождения
4. Место рождения село, деревня, город, район, область, край, республика, страна
5. Гражданство если изменяли, то укажите, когда и по какой причине если имеете гражданство другого государства - укажите
6. Семейное положение (статус, наличие детей) - вдовец (вдова) - никогда не состоял (не состояла) в браке - разведен (разведена) - состою в зарегистрированном браке
7. Образование <1>: - год окончания - полное название ВУЗа - место нахождения учебного заведения (страна, регион (область, округ, край, республика), город (район, село, деревня) - специальность по диплому - присвоенная квалификация - специализация по диплому
8. Дополнительное образование <2>: - год обучения - название программы - учебное заведение - количество часов - год обучения - название программы - учебное заведение - количество часов - год обучения - название программы - учебное заведение - количество часов
9. Послевузовское профессиональное образование: 1) ученая степень (кандидат наук, доктор наук): - отрасль наук - год присвоения 2) ученое звание (академик, ассистент, доцент, младший научный сотрудник, старший научный сотрудник, профессор, член-корреспондент академии и др.): - год присвоения
10. Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка (период прохождения службы, вид службы, должность/звание)
11. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации - название языка - степень владения (читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Наличие судимости

     14. Профессиональная деятельность

Дата		Организация	Должность
поступления	ухода

     15. Профессиональная деятельность на выборных должностях <3>

Период осуществления деятельности	Организация	Должность

     16. Проектная деятельность (руководящая, координирующая) <4>

Период осуществления деятельности	Наименование проекта	Роль участия в проекте

     17. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов,  членство

в общественных организациях <5>

Период осуществления деятельности	Форма социальной и профессиональной активности

     18.  Классный  чин  федеральной  гражданской службы, дипломатический

ранг,  воинское  или  специальное звание, классный чин правоохранительной

службы,  классный  чин  гражданской службы субъекта Российской Федерации,

классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)

_________________________________________________________________________

19. Домашний адрес:

адрес регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

общее время проживания в Тюменской области

_________________________________________________________________________

20. Контактная информация

контактный телефон 1

_________________________________________________________________________

контактный телефон 2

_________________________________________________________________________

факс

_________________________________________________________________________

электронная почта 1 _____________________________________________________

электронная почта 2 _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

интернет (ссылка на персональную страницу в сети интернет) ______________

21. Рекомендации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Публикации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Дополнительная информация о себе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с требованиями ст. 9 Федерального закона Российской

Федерации    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  выражаю

согласие  на  обработку  администрацией  Абатского  муниципального района

моих персональных данных, приведенных в настоящей анкете.

     Я    согласен(а),    что  мои  персональные  данные  будут  доступны

представителям  органов  государственной власти, экспертному сообществу и

использоваться  для выявления, отбора и включения в резерв управленческих

кадров администрации Абатского муниципального района.

     Я  предоставляю  администрации Абатского муниципального района право

осуществлять  следующие  действия  с  моими  персональными данными: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том числе передачу третьим лицам без

дополнительного         моего        согласия,        размещение        в

информационно-телекоммуникационной    сети    общего   пользования  (сети

Интернет)),    обезличивание,    блокирование,  уничтожение  персональных

данных,  а  также  направление  персональных  данных в правоохранительные

органы,   образовательные  учреждения,  с  целью  проверки  достоверности

поданных сведений.

     Настоящее  согласие вступает в силу с момента его подписания и может

быть отозвано путем подачи письменного заявления.

"____"__________________20____ г.                Подпись_________________

--------------------------------

     <1>  В  случае  наличия  нескольких  высших образований, места учебы

указываются от более раннего к последующему

     <2>  Указываются  данные  о  получении  дополнительного образования,

повышении  квалификации,  прохождении  образовательных курсов и программ,

стажировках

     <3>  Указываются сведения об участии в выборных кампаниях в качестве

кандидата и работа на выборных должностях

     <4>  Указывается  деятельность  в качестве инициатора, руководителя,

координатора  при  реализации  социально и экономически значимых проектов

регионального (федерального) и местного уровней

     <5>  Указывается  информация  о формах социальной и профессиональной

активности  (мероприятия,  не  относящиеся  к  служебной  деятельности) -

работа  в  комиссиях, на конференциях, форумах, круглых столах, в рабочих

группах,  материалы  в СМИ, проектная деятельность (в том числе совместно

с  другими  участниками)  и  т.д.  Информация  о  членстве в общественных

организациях.