Приложение N 3. Акт проверки соблюдения земельного законодательства органом государственной власти, органом местного самоуправления, гражданином

Приложение N 3
к Регламенту

Администрация Голышмановского муниципального района

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

__________________________                      "___" _____________ _____

 (место составления акта)                         (дата составления акта)

(время составления акта)

                                АКТ ПРОВЕРКИ

                      органом муниципального контроля

N ____________

     По адресу: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

     была проведена: ____________________________________________________

                            (внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

     Общая продолжительность проверки:___________________________________

                                                 (рабочих дней)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                        (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(а):__________

_________________________________________________________________________

             (заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________

          (подпись)

     Дата:______________     Время:_______________

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

            (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                                    органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии), должность должностного

             лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

(фамилия,  имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

      лица присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В    ходе    проведения   проверки  проанализированы  представленные

документы  и  выявлены  нарушения обязательных требований или требований,

установленных        муниципальными        правовыми        актами:    не

выявлено ________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

     Нарушений не выявлено:______________________________________________

     Запись   в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  проводимых

органами  государственного  контроля  (надзора),  органами муниципального

контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки)

     _______________________ _________________________________________

     (подпись проверяющего)   (подпись  уполномоченного  представителя

                                          юридического лица)

     Журнал    учета  проверок  юридического  лица,  проводимых  органами

государственного  контроля  (надзора),  органами  муниципального контроля

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки)

     ______________________ __________________________________________

     (подпись проверяющего),  (подпись уполномоченного представителя

                                       юридического лица)

     Прилагаемые к акту документы:

     Подпись лица, проводившего проверку:

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица)

____ ______________ _____

(подпись)