Приложение 9. Заявление о включении в список получателей дополнительной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) одного ребенка

Приложение 9
к Регламенту

                                  Главе Упоровского муниципального района

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                              проживающей(ого) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

     Прошу   включить  в  список  получателей  дополнительной  социальной

выплаты в связи с  рождением  (усыновлением)  одного  ребенка  в  Порядке

предоставления  социальных  выплат на приобретение  жилого  помещения или

создание индивидуального  объекта жилищного строительства молодую семью в

составе:

супруг __________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ________ N ______________, выдан "___" __________ 20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

супруга _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N __________________, выдан "___" ________ 20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

дети: __________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14

лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ________ N _______________________, выдан "___" __________ 20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14

лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ________ N _______________________, выдан "___" __________ 20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14

лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ________ N _______________________, выдан "___" __________ 20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14

лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ________ N _______________________, выдан "___" __________ 20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего 14

лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ________ N _______________________, выдан "___" __________ 20__ г.,

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

     2. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

     3. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

     4. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

     5. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

     6. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

     7. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

     8. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

     9. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

     10. ________________________________________________________________;

                             (наименование документа)

______________________________________ _________ "___" ________ 20___ г.

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

______________________________________ _________ "___" ________ 20___ г.

(Ф.И.О. должностного лица,             (подпись)

    принявшего документы