Приложение N 5. Заявление на согласие об обработке персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о
текущей успеваемости учащегося
в муниципальном образовательном
учреждении, ведение электронного
дневника и электронного
журнала успеваемости"

                               Директору ________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                                 (ФИО)

                               __________________________________________

                               (адрес образовательного учреждения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                           (ФИО законного представителя)

с  целью  оказания  государственных  и   муниципальных  услуг   в   сфере

образования в электронном виде

_________________________________________________________________________

             (указать цели обработки персональных данных)

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  моего(ей) (сына,

дочери):

_________________________________________________________________________

ФИО; документ, удостоверяющий личность ребенка; пол; дата рождения; адрес

                         проживания;

_________________________________________________________________________

    сведения о его(ее) успеваемости; сведения о достижениях, включающие

  участие в мероприятиях, творческие работы, проекты, полученные дипломы,

                              сертификаты.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

     А также на обработку моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

 ФИО; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

        телефон родителей (законных представителей) ребенка.

_________________________________________________________________________

   (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

в  документарной  и  электронной форме,  с   возможностью   осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом оператором ___________

_________________________________________________________________________

    (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                         персональных данных)

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока  его действия я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановлении  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

Дата _____________        Личная подпись заявителя: _____________________