Приложение 12. Уведомление об отказе от разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 12
к Регламенту

                                       Руководителю (наименование органа)

                       __________________________________________________

                      Заявитель:_________________________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                  Ф.И.О. физического лица, не являющегося

                                         индивидуальным предпринимателем)

                       __________________________________________________

                                                     адрес (телефон, факс

                                        указываются по желанию заявителя)

                              Уведомление*

                  об отказе от разрешения на установку

                  и эксплуатацию рекламной конструкции

                                                   Дата _________________

     Настоящим уведомляю об отказе от дальнейшего использования

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ____________

_________________________________________________________________________

                   (тип и вид рекламной конструкции)

по адресу:_________________________________ от "____"________20__г. N___.

     В силу пункта 1 части 18 статьи 19 Федерального закона  "О  рекламе"

прошу Вас аннулировать  разрешение на установку и эксплуатацию  рекламной

конструкции от "____"________20__г. N___.

_________________________________________________________________________

               (наименование должности лица, подписавшего

                   уведомление (для юридических лиц))

_________________ (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего уведомление)

   (подпись)

* уведомление может быть  исполнено  на  бланке  заявителя  с  отражением

информации, предусмотренной формой уведомления