Приложение 2. Форма заявления о выдаче согласия на заключение соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности

Приложение 2
к Порядку

                                 Форма

         заявления о выдаче согласия на заключение соглашения

       об установлении сервитута в отношении земельного участка,

            находящегося в муниципальной собственности (1)

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                                    (указывается наименование отраслевого

                                     (функционального), территориального

                                     органа Администрации города Тюмени/

                                         Администрация города Тюмени)

     Сведения о заявителе:

полное наименование юридического лица: _________________________________;

адрес места нахождения юридического лица:_______________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

государственный   регистрационный     номер   записи   о  государственной

регистрации    юридического    лица   в  едином  государственном  реестре

юридических лиц (ОГРН) _________________________________________________;

________________________________________________________________________;

контактная информация: номер телефона __________________________________,

адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для

связи с заявителем _____________________________________________.

фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя  и  реквизиты

документа, подтверждающего его полномочия __________________________.

     На  основании  пункта  2  статьи 39.24 Земельного кодекса Российской

Федерации  прошу выдать согласие на заключение соглашения об установлении

сервитута  в  отношении  земельного участка, находящегося в муниципальной

собственности  и  предоставленного  на  праве  постоянного  (бессрочного)

пользования/аренды.

     (нужное подчеркнуть)

     Сообщаю следующую информацию о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка: __________________________________;

учетный    номер  части  земельного   участка,  в    отношении    которой

устанавливается сервитут _______________________________________________;

                                   (указывается при наличии)

адрес (местоположение) земельного участка: _____________________________;

площадь земельного участка: ____________________________________________;

ориентировочная площадь части земельного  участка,  в  отношении  которой

планируется установление сервитута _____________________________________;

цель и основания установления сервитута ________________________________;

срок действия сервитута в отношении земельного участка: ________________;

срок аренды земельного участка_______________________________________ (2)

     Информацию о принятом решении прошу направить:

на электронную почту (указать адрес)____________________________________;

посредством почтового отправления (указать адрес)_______________________;

сообщить по телефону (указать номер)____________________________________.

     Приложение (3): ____________________________________________________

"____"_________20___г.    _______________________________________________

                             (подпись заявителя или доверенного лица)

     (1)  заявление  юридического  лица оформляется на бланке заявителя с

отражением информации, предусмотренной формой заявления;

     (2)  указывается  в  случае,  если  земельный  участок  предоставлен

заявителю на праве аренды;

     (3)  указываются  реквизиты  документов, предусмотренных пунктом 2.3

настоящего Порядка.