Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 31 мая 2017 г. N 210-п

Приложение
к Положению
о порядке и условиях предоставления мер
социальной поддержки спортсменов,
входящих в составы сборных команд
Российской Федерации

                                                   Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                Заявление

     На  основании  Положения  о  порядке  и  условиях предоставления мер

социальной  поддержки  спортсменов,  входящих  в  составы  сборных команд

Российской    Федерации,    утвержденного   постановлением  Правительства

Тюменской  области  от  13  июля  2006  N 169-п,  прошу  выплачивать  мне

денежное  содержание,  так как я являюсь членом основного состава сборной

команды                Российской                Федерации             по

_________________________________________________________________________

                         (вид спорта, период)

_________________________________________________________________________

     Получение  денежных средств прошу осуществлять путем перечисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер  счета  банковской  книжки  либо  номер  банковского  счета (указан

в договоре с банком):________________________________________________ (1)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) ______________________________________________ (2)

Выдан (кем, когда, код подразделения) _______________________________ (2)

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации : ________________________________________ (2)

_________________________________________________________________________

ИНН*: ________________________________ КОД налогового органа* ___________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования* _________________

Номер контактного телефона* (сотовый, домашний) _________________________

     Ответственность  за  достоверность  данных возлагается на заявителя.

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

в   соответствии   со   статьей   9   Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  Департаменту по

спорту    Тюменской    области    на   автоматизированную,  а  также  без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  со  сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни,

предоставленных в Департамент по спорту Тюменской области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

____________________________                      _______________________

         Дата                                                Подпись

(1) - Заполняется,  если  заведена  книжка в банке либо выдана банковская

карта

(2) - В соответствии с данными паспорта.

     Примечание:    В  целях  минимизации  допущения  ошибок  рекомендуем

прикладывать    копии    документов:    паспорт   (страницы  2-3,  5-12),

свидетельство  о  постановке  на учет физического лица в налоговом органе

на  территории  РФ  о присвоении ИНН, страховое свидетельство пенсионного

страхования (указанные документы предоставляются заявителем по желанию).