Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на ремонт жилого помещения, пострадавшего вследствие чрезвычайной ситуации в 2017 году, вызванной паводком

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении материальной помощи
на осуществление ремонта жилых помещений,
пострадавших вследствие чрезвычайной
ситуации на территории муниципальных
образований Абатский муниципальный район
и Викуловский муниципальный район
в 2017 году, вызванной паводком

                               В Межрайонное управление социальной защиты

                              (Абатский, Викуловский, Сладковский районы)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении материальной помощи на ремонт жилого помещения,

       пострадавшего вследствие чрезвычайной ситуации в 2017 году,

                        вызванной паводком

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь на ремонт жилого помещения ____________

_____________________________________(адрес нахождения жилого помещения),

пострадавшего  вследствие  чрезвычайной  ситуации в 2017 году,  вызванной

паводком.

     Сведения  о  гражданах  -  сособственниках  данного жилого помещения

(Ф. И. О.):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

            (организацию федеральной почтовой связи, кредитную

                   организацию или наличными средствами)

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

______________                                              _____________

    (дата)