Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи на ремонт жилого помещения, пострадавшего вследствие чрезвычайной ситуации в 2017 году, вызванной паводком

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении материальной
помощи на осуществление ремонта
жилых помещений, пострадавших
вследствие чрезвычайной ситуации на
территории муниципальных образований
городской округ город Ишим и
Ишимский муниципальный район
в 2017 году, вызванной паводком

                                          В Управление социальной защиты

                                          города Ишима и Ишимского района

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении материальной помощи на ремонт жилого

         помещения, пострадавшего вследствие чрезвычайной ситуации

                   в 2017 году, вызванной паводком

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь на ремонт жилого помещения ____________

_____________________________________(адрес нахождения жилого помещения),

пострадавшего  вследствие  чрезвычайной  ситуации  в 2017 году, вызванной

паводком.

     Сведения  о  гражданах - сособственниках  данного  жилого  помещения

(Ф. И. О.):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

              (организацию федеральной почтовой связи,

            кредитную организацию или наличными средствами)

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

______________                                              _____________

    (дата)                                                    (подпись)

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под N ____________

_________________________________________________________________________

        (Ф. И. О., подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                               Расписка

Заявление ____________________________________________ Ф. И. О. заявителя

с приложением документов на ____ л. принято "___" __________ 20___ года и

зарегистрировано под N __________________________________________________

_______________              ____________________________________________

   (подпись)                 (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________