Приложение. Форма заявления для получения путевки "мать и дитя" на условиях софинансирования областного бюджета в Организации отдыха черноморского района республики крым

Приложение
к Положению
о порядке организации отдыха граждан,
проживающих в Тюменской области,
в организациях отдыха Черноморского района
Республики Крым
на условиях софинансирования
средств областного бюджета в 2017 году

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            для получения путевки "Мать и дитя" на условиях

                  софинансирования областного бюджета в

        организации отдыха Черноморского района Республики Крым

                               В ________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________

Прошу выделить на условиях софинансирования путевку "Мать и дитя" _______

_________________________________________________________________________

                (наименование учреждения (организации)

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

с "_____" _____________ 20___ г.  по  "______" _________________ 20___ г.

для меня и моего ребенка (подопечного) (Ф. И. О. ребенка)________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

     В  случае  отказа в предоставлении путевки уведомление об этом прошу

направить на следующий адрес:____________________________________________

   (почтовый  (электронный  адрес),  на  который  необходимо направлять

                                 уведомление)

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

дата "___" __________ 20__ г. _________________ подпись

-------------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                                 Заявление

гражданина_______________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N______________

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)

                                            телефон для справок__________