Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N _________

Приложение N 3
к административному регламенту

Администрация Ишимского

 муниципального района

   Тюменской области

Отдел имущественных

и земельных отношений

Ленина ул., 48, Ишим, 627750

телефон: ______ факс: ______

                     МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

                               АКТ ПРОВЕРКИ

             органом муниципального контроля юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя

                               N _________

___________________________                 "____" _____________ 20___ г.

 (место составления акта)                     (дата составления акта)

                                            _____________________________

                                               (время составления акта)

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _________________________________________________ проверка

                (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________________

               (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

              (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

     "__"________    20__г.    с    __    час.__мин.   до  __час.  __мин.

Продолжительность __час. ___мин.

     "__"________    20__г.    с    __    час.__мин.   до  __час.  __мин.

Продолжительность __час. ___мин.

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

      осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                        по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа государственного контроля (надзора) или

                      органа муниципального контроля)

     С  копией  распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)___________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер   решения   прокурора   (его заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

       (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                             органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:___________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (последнее  - при  наличии),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности

экспертов    и/или    наименования  экспертных  организаций  с  указанием

реквизитов   свидетельства  об  аккредитации  и  наименование  органа  по

                     аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

    (фамилия,    имя,   отчество  (последнее  - при  наличии),  должность

                     руководителя, иного должностного лица

     (должностных  лиц)  или  уполномоченного  представителя юридического

лица,   уполномоченного  представителя  индивидуального  предпринимателя,

уполномоченного  представителя  саморегулируемой  организации  (в  случае

проведения        проверки     члена    саморегулируемой    организации),

           присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

     нарушений не выявлено

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

     ______________________       _______________________________________

     (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

     ______________________       _______________________________________

     (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

 иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                            "____" _____________ 20___ г.

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)