Приложение N 6. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 6
к административному регламенту

                                     В __________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                     от _________________________________

                                               (наименование органа

                                            государственного контроля

                                       (надзора), муниципального контроля

                                         с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008  г.  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального   контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

выездной проверки в отношении ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование,   адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:___________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка  на  положение  Федерального  закона от 26 декабря 2008 г. N

294-ФЗ  "О  защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

                             контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "____" ___________ 20___ г.

     4. Время начала проведения проверки:

     "____" ___________ 20___ г.

 (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

                             контроля")

     Приложения:

_________________________________________________________________________

 (копия    распоряжения    или    приказа  руководителя,  заместителя

руководителя    органа    государственного   контроля  (надзора),  органа

муниципального  контроля  о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.

Документы,  содержащие  сведения,  послужившие  основанием для проведения

                         внеплановой проверки)

-------------------------        --------------- ------------------------

     (наименование                  (подпись)    (фамилия, имя,отчество

    должностного лица)                          (в случае, если имеется))

     М.П.

     Дата и время составления документа:_________________________________