Приложение N 4. Акт проверки Органом муниципального контроля физического лица N _________

Приложение N 4
к административному регламенту

Администрация Ишимского

 муниципального района

   Тюменской области

Отдел имущественных

и земельных отношений

Ленина ул., 48, Ишим, 627750

телефон: _____ факс: _______

     _______________

                       МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

                                АКТ ПРОВЕРКИ

              органом муниципального контроля физического лица

                               N _________

___________________________                 "____" _____________ 20___ г.

 (место составления акта)                     (дата составления акта)

                                            _____________________________

                                               (время составления акта)

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _________________________________________________ проверка

                (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

     Дата и время проведения проверки:

     "__"________    20__г.    с    __    час.__мин.   до  __час.  __мин.

Продолжительность __час. ___мин.

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  органа государственного контроля (надзора) или органа

                    муниципального контроля)

     С  копией  распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)___________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:_____________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                             органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

  имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

    об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                                свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

     (фамилия,    имя,   отчество  (последнее - при  наличии),  должность

                     руководителя, иного должностного лица

     (должностных  лиц)  или  уполномоченного  представителя юридического

лица,   уполномоченного  представителя  индивидуального  предпринимателя,

уполномоченного  представителя  саморегулируемой  организации  (в  случае

проведения        проверки     члена    саморегулируемой    организации),

          присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):___________________________________________

         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):________________________________________

     выявлены   иные  нарушения  законодательства  Российской  Федерации,

законодательства    Тюменской    области,  за  которые  законодательством

Российской  Федерации,  законодательством Тюменской области предусмотрена

административная ответственность ________________________________________

     нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые к акту документы:_______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):______________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии) физического лица

                  или его уполномоченного представителя)

                                            "____" _____________ 20___ г.

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:____________________

     (подпись   уполномоченного  должностного  лица  (лиц),  проводившего

                                   проверку)