Приложение 1

Приложение 1 к распоряжению
08.06.2017 N 153-рк

Приложение 5
к Регламенту

                                  АКТ

      обследования жилого помещения муниципального жилищного фонда,

          поврежденного в результате чрезвычайных обстоятельств

г. Тюмень                                          "__" _________ 20__ г.

Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Произвели обследование жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

В ходе обследования установлено следующее: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается характер и объем повреждений, состояние инженерных сетей,

       предварительная оценка возможности дальнейшего использования

                        жилого помещения)

На  момент  возникновения  чрезвычайного обстоятельства в жилом помещении

проживали:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и место рождения	Правовые основания использования жилого помещения	Регистрация по месту жительства (по месту пребывания)

Подписи лиц, производивших обследования:

                           ______________________ (Ф.И.О.)

                           ______________________ (Ф.И.О.)

                           ______________________ (Ф.И.О.)