Приложение 5. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения, жилого помещения в общежитии

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 1 января 2021 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 5 февраля 2018 г. N 40-пк

См. будущую редакцию

Приложение 5
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                   ______________________________________

                                   фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                                                        данные документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                       при его отсутствии - свидетельства

                                                             о  рождении)

                                   ______________________________________

                                                         место жительство

                                   ______________________________________

                                   телефон, факс, адрес электронной почты

                                   ______________________________________

                                         указываются по желанию заявителя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                     Дата:_______________

     Прошу предоставить мне  служебное жилое помещение, жилое помещение в

общежитии жилое (нужное подчеркнуть)

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать наименование органа, организации, с

                которым состоит в трудовых отношениях)

на следующий состав семьи:

1._______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

       удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

2._______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

       удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

3._______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

       удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

В настоящее время я и члены моей семьи проживаем:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

         использования жилого помещения, данные документа о праве

                    пользования жилым помещением)

     Состою  на учете в целях предоставления служебного жилого помещения,

жилого помещения в общежитии (нужное подчеркнуть) с "__"________________.

Подписи заявителя и членов его семьи:

1._____________________ ____________________________(расшифровка подписи)

2._____________________ ____________________________(расшифровка подписи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

__________________(Ф.И.О.) _____________ (должность) ___________(подпись)

Дата ________________ вх. N ____________