Приложение 4. Заявление о предоставлении информации об очередности предоставления служебных жилых помещениях, жилых помещениях в общежитии

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 января 2021 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 5 февраля 2018 г. N 40-пк

См. будущую редакцию

Приложение 4
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                                   ______________________________________

                                   фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                                                        данные документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                       при его отсутствии - свидетельства

                                                             о  рождении)

                                   ______________________________________

                                                         место жительство

                                   ______________________________________

                                   телефон, факс, адрес электронной почты

                                   ______________________________________

                                         указываются по желанию заявителя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении информации об очередности

             предоставления служебных жилых помещениях,

                    жилых помещениях в общежитии

                                                     Дата:_______________

Я,______________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете  целях  предоставления служебных  жилых  помещений, жилых

помещений в общежитии по категории ___________________________________, с

составом семьи __________________________(чел.),

прошу  предоставить  информацию  об  очередности предоставления служебных

жилых помещениях/жилых помещениях в общежитии (нужное подчеркнуть).

Подпись заявителя _________________ _____________________

                                    (расшифровка подписи)

Приложение: копия документа, удостоверяющего личность заявителя на ___ л.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

                                                    ________________/ФИО/

                                 Дата ________________ вх. N ____________