Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 09 июня 2017 г. N 231-п

                             В __________________________________________

                             ____________________________________________

                              (наименование территориального управления

                                 (отдела) социальной защиты населения)

                              Заявление

             о назначении ежемесячной денежной выплаты

              на третьего ребенка и последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <*>: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического  места жительства  (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса  регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /--\

     |  | да, ___________________________________________________________

     \--/      (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

                (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /--\

     |  | нет

     \--/

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

     /--\

     |  | да.  Регистрацию  по  месту жительства (пребывания) имел (-а) в

     \--/________________________________________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации,

                муниципального образования Тюменской области) <*>

     /--\

     |  | нет

     \--/

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /--\

     |  | заявляю,  что  нигде  не работал (-а) и не работаю по трудовому

     \--/договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным  физическим  лицам, профессиональная деятельность которых

в  соответствии  с   федеральными   законами   подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу   выплатить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  на  третьего

ребенка и последующих детей (нужное отметить):

     /--\

     |  | на счет в кредитной организации

     \--/

     /--\

     |  | через  организацию   федеральной   почтовой  связи   по  адресу

     \--/регистрации

     /--\

     |  | через  организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

     \--/фактического места жительства

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /--\

     |  | почтовый адрес ________________________________________________

     \--/                                (указать адрес)

     /--\

     |  | электронный адрес _____________________________________________

     \--/                                (указать адрес)

-------------------------------------------------------------------------

     <**>На  почтовый  адрес  заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего

ребенка  и  последующих  детей.  В  случае подачи заявления в электронной

форме  уведомление  о  принятом решении направляется через личный кабинет

федерального  или  регионального  портала и (или) путем оправки сообщения

на  электронный  адрес  заявителя,  в  случае  указания  его  при  подаче

заявления.

      Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

 (заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве

о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и

ведения совместного хозяйства (сведения о родителе (усыновителе) ребенка,

состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или

                       совместного проживания)

     Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения родителя (усыновителя), не

являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся заявителем, в период со дня

рождения  ребенка  до  подачи  настоящего  заявления  имел регистрацию по

месту    жительства    (пребывания)    в    другом   субъекте  Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /--\

     |  | да.  Регистрацию  по месту  жительства (пребывания) имел (-а) в

     \--/________________________________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

                     образования Тюменской области) <*>

     /--\

     |  | нет

     \--/

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /--\

     |  | заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся  заявителем,

     \--/ нигде   не   работал  и  не работает  по трудовому договору, не

осуществляет  деятельность  в  качестве  индивидуального предпринимателя,

адвоката, нотариуса,  занимающегося  частной  практикой,  не  относится к

иным    физическим      лицам,  профессиональная  деятельность  которых в

соответствии с     федеральными    законами   подлежит    государственной

регистрации  и (или)     лицензированию.

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                          Сведения о детях

   (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

 несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

  обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>

    Сведения о совершеннолетних детях, не входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                          Сведения о доходах семьи

  (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

  организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных

                               документально)

     Заявляю,    что    за    двенадцать  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи

(нужное отметить):

     /--\

     |  |  не  получали  доходы  в виде социальных  выплат (пенсий, выплат

     \--/безработным,     мер     социальной    поддержки   и  т. п.),  от

имущества, принадлежащего   на   праве  собственности,  другие доходы, не

подтвержденные документально;

     /--\

     |  | получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

     \--/

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /--\

     |  | получали другие доходы (нужное отметить):

     \--/

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     /--\

     |  | не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

     \--/

     /--\

     |  | приобрели:

     \--/

     /--\

     |  | недвижимое имущество;

     \--/

     /--\

     |  | транспортное средство;

     \--/

     /--\

     |  | не производили оплату за обучение в образовательной организации

     \--/

     /--\

     |  | произвели оплату за обучение в образовательной организации

     \--/

     Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

     /--\

     |  | не  имеем  в  собственности  два и  более  жилых  помещений (за

     \--/исключением    случаев,  когда имеются  в  собственности  доли в

жилом помещении и сособственники данного  жилого  помещения  не  являются

совместно  проживающими  членами моей семьи, а также случаев, когда два и

более  жилых  помещения оформлены в собственность после их предоставления

многодетной  семье  по  договорам  социального  найма с учетом социальной

нормы на каждого члена семьи);

     /--\

     |  | имеем в собственности два и более жилых помещений.

     \--/

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

            Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

           (заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)

                         либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся

заявителем,  не  имел  (-а)  (не имели) доходов по следующим уважительным

причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

     Я    обязуюсь    извещать  органы  социальной  защиты  населения  об

изменениях  сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и

членам  моей  семьи  имуществе  на  праве  собственности,  иных сведений,

являвшихся  основанием  для  установления  и выплаты ежемесячной денежной

выплаты  на  третьего  ребенка  и последующих детей, в течение 15 рабочих

дней со дня изменения указанных сведений.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что

любое  представление  неполных  и недостоверных сведений является поводом

для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Дата ________________                         Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                                РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_______________        ______________________________________________

   (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________