Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 09 июня 2017 г. N 231-п

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                              (наименование территориального управления

                                (отдела) социальной защиты населения)

                               Заявление

                    о назначении пособия на ребенка

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <*>: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес   фактического места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации  по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /--\

     |  | да, ___________________________________________________________

     \--/     (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

               (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /--\

     |  | нет

     \--/

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

     /--\

     |  | да.  Регистрацию  по  месту жительства (пребывания) имел (-а) в

     \--/________________________________________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации,

                муниципального образования Тюменской области) <*>

     /--\

     |  | нет

     \--/

-------------------------------------------------------------------------

     <*> сведения  заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /--\

     |  |  заявляю, что нигде  не  работал (-а) и не работаю по трудовому

     \--/договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным  физическим  лицам, профессиональная деятельность которых

в  соответствии  с   федеральными   законами   подлежит   государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу выплатить мне пособие на ребенка (нужное отметить):

     /--\

     |  | на счет в кредитной организации

     \--/

     /--\

     |  | через  организацию   федеральной  почтовой   связи   по  адресу

     \--/регистрации

     /--\

     |  | через  организацию   федеральной  почтовой   связи   по  адресу

     \--/фактического места жительства

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /--\

     |  | почтовый адрес ________________________________________________

     \--/                               (указать адрес)

     /--\

     |  | электронный адрес _____________________________________________

     \--/                              (указать адрес)

-------------------------------------------------------------------------

     <**>На  почтовый  адрес  заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  установлении  пособия  на  ребенка.  В  случае  подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или) путем оправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае

указания его при подаче заявления.

       Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

   (заполняются    при  наличии  записи  о  родителе  (усыновителе) в

свидетельстве  о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном

проживании    и   ведения  совместного  хозяйства  (сведения  о  родителе

(усыновителе)  ребенка,  состоящем  в  браке  с  заявителем,  указываются

           независимо от раздельного или совместного проживания)

     Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения родителя (усыновителя), не

являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся заявителем, в период со дня

рождения  ребенка  до  подачи  настоящего  заявления  имел регистрацию по

месту    жительства    (пребывания)    в    другом   субъекте  Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /--\

     |  | да.  Регистрацию  по месту  жительства (пребывания) имел (-а) в

     \--/________________________________________________________________

           (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

                     образования Тюменской области) <*>

     /--\

     |  | нет

     \--/

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /--\

     |  | заявляю,  что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем,

     \--/нигде  не  работал  и  не  работает  по  трудовому  договору, не

осуществляет деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным

физическим лицам, профессиональная  деятельность которых в соответствии с

федеральными  законами  подлежит  государственной  регистрации   и  (или)

лицензированию.

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (усыновителе),  не являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

     /--\

     |  | запись  об  отце ребенка в свидетельстве о рождении произведена

     \--/ в установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

     /--\

     |  | уклоняется от уплаты алиментов;

     \--/

     /--\

     |  | военнослужащий, проходящий службу по призыву

     \--/________________________________________________________________

        (указать место службы или наименование и местонахождение военной

 профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                    организации высшего образования) <*>

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                              Сведения о детях

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

 несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,

    обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

     предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

  организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных

                            документально)

     Заявляю,    что    за    двенадцать  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи

(нужное отметить):

     /--\

     |  |  не  получали  доходы в виде социальных  выплат (пенсий, выплат

     \--/безработным,     мер     социальной   поддержки   и  т. п.),  от

имущества, принадлежащего   на   праве  собственности,  другие доходы, не

подтвержденные документально;

     /--\

     |  | получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

     \--/

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /--\

     |  | получали другие доходы (нужное отметить):

     \--/

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____

-------------------------------------------------------------------------

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     /--\

     |  | не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

     \--/

     /--\

     |  | приобрели:

     \--/

     /--\

     |  | недвижимое имущество;

     \--/

     /--\

     |  | транспортное средство;

     \--/

     /--\

     |  | не производили оплату за обучение в образовательной организации

     \--/

     /--\

     |  | произвели оплату за обучение в образовательной организации

     \--/

     Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

     /--\

     |  | не  имеем  в собственности  два  и  более  жилых  помещений (за

     \--/исключением   случаев,  когда  имеются  в  собственности  доли в

жилом помещении и сособственники данного  жилого  помещения  не  являются

совместно  проживающими  членами моей семьи, а также случаев, когда два и

более  жилых  помещения оформлены в собственность после их предоставления

многодетной  семье  по  договорам  социального  найма с учетом социальной

нормы на каждого члена семьи);

     /--\

     |  | имеем в собственности два и более жилых помещений.

     \--/

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

            Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

           (заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)

                         либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся

заявителем,  не  имел  (-а)  (не имели) доходов по следующим уважительным

причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

     Я    обязуюсь    извещать  органы  социальной  защиты  населения  об

изменениях  сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и

членам  моей  семьи  имуществе  на  праве  собственности,  иных сведений,

являвшихся  основанием  для  установления и выплаты пособия на ребенка, в

течение 30 календарных дней со дня изменения указанных сведений.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что

любое  представление  неполных  и недостоверных сведений является поводом

для возмещения (взыскания) заявленного пособия.

Дата ________________                         Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_________________     _____________________________________________

     (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________