Приложение N 1. Заявка на внесение сведений о продукции (технологии) в Перечень инновационной, высокотехнологичной продукции и технологий в Тюменской области

Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения
перечня инновационной,
высокотехнологичной
продукции и технологий в
Тюменской области

                                ЗАЯВКА

             на внесение сведений о продукции (технологии)

        в Перечень инновационной, высокотехнологичной продукции

                 и технологий в Тюменской области

Полное и сокращенное наименование Заявителя
Наименование продукции (технологии):*(1)
Классификатор продукции (услуги):*(2)
Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): "_____" ________________ 20____ г.
Описание и основные характеристики продукции (технологии), позволяющие ее отнести к числу инновационных, в т. ч. сведения о новизне, уникальности, отличительных особенностях, свойствах и (или) функциях, технических (функциональных) характеристиках, конкурентных преимуществах:
Назначение и области применения продукции (технологии):
Предполагаемые заказчики продукции (технологии):*(3)
Опыт применения продукции (технологии):
Контактный телефон и e-mail Заявителя:
Ф. И. О., должность, контактный телефон лица, уполномоченного Заявителем для взаимодействия с Уполномоченным органом:
Почтовый индекс и адрес Заявителя
Юридический адрес Заявителя
ИНН Заявителя:		ОГРН Заявителя:		КПП Заявителя:
Настоящим Заявитель подтверждает и декларирует, что (отметить нужное):
	Осуществляет продажи указанной в настоящей заявке продукции и (или) оказывает услуги с применением указанной в настоящей заявке технологии.
	Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.
	Перечень подтверждающих документов прилагается.
Ф. И. О., должность руководителя Заявителя (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):			Подпись __________________ М. П. (при наличии печати)

     Если  заявка  составлена  более  чем на одной странице, то Подпись и

Печать (при наличии печати) проставляются на каждой странице

     *(1)  Указать  наименование  продукции (технологии), позволяющее его

идентифицировать как инновационный продукт (технологию) на рынке.

     *(2)  В  соответствии  с Общероссийским классификатором продукции по

видам экономической деятельности (ОКПД 2 ОК 034-2014).

     *(3)  В т. ч. исполнительные органы государственной власти Тюменской

области,     подведомственные    им    государственные    учреждения    и

государственные  унитарные  предприятия, органы местного самоуправления и

подведомственные им учреждения и предприятия, иные организации.