Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                В администрацию Уватского

                                                    муниципального района

                                Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от /--------------------------------------------------------------------\

   |(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого    |

   |                  помещения, либо собственники                      |

   \--------------------------------------------------------------------/

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

            кем  и  когда выдан), место жительства, номер телефона, адрес

            электронной;  для представителя физического лица указываются:

            фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

            которая прилагается к заявлению.

            Для юридических лиц указываются: наименование, организационно

            -правовая  форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона,

            фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного представлять

            интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

            удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

                                 /--------------------------------------\

                                 |(указывается  полный  адрес: субъект  |

                                 |            Российской Федерации      |

                                 \--------------------------------------/

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната),подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

                                       /--------------------------------\

                                       |(права собственности, договора  |

                                       \--------------------------------/

найма,договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _________ 20___ г.

по "___" _________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________

часов                     в дни.

     /-------------------\

     \-------------------/

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма

от "_______" ________________ _____________ г. N ________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена  семьи,  заверенное  нотариально, с проставлением отметки

об этом в графе 5.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес: ____________________________	В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

                                             на          листах

перепланируемое жилое помещение (с отметкой:подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _________________ листах;

3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на __________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на              листах;

            /-------------\

            \-------------/

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

 ________________ листах (при необходимости);

6) иные документы:

                  /-----------------------------------------------------\

                  |      (доверенности, выписки из уставов и др.)       |

                  \-----------------------------------------------------/

Подписи лиц, подавших заявление *:

 "____" ___________ 20___г. __________________ _________________________

          (дата)           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

 "____" ___________ 20___г. __________________ _________________________

          (дата)           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

 "____" ___________ 20___г. __________________ _________________________

          (дата)           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

 "____" ___________ 20___г. __________________ _________________________

          (дата)           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды   -   арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_______" ___________________ 20______г.

Входящий номер регистрации заявления

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Выдана расписка в получении документов "_____" ________________ 20_____г.

                                      N

                                       /--------------------------------\

                                       \--------------------------------/

Расписку получил                 "_______" ___________________ 20______г.

                                  /-------------------------------------\

                                  |         (подпись заявителя)         |

                                  \-------------------------------------/

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)