Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                              В районную межведомственную

                                              комиссию   по  согласованию

                                              переустройства    и   (или)

                                              перепланировки       жилого

                                              помещения,  созданную   при

                                              администрации     Уватского

                                              муниципального       района

                                Заявление

     о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству 

     и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом 

                      жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

(указывается   наниматель,   арендатор,   собственник  жилого  (нежилого)

помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого  (нежилого)  помещения,  находящегося в общей собственности двух и

более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

порядке представлять их

_________________________________________________________________________

интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

(указывается  полный  адрес:  субъект Российской Федерации, муниципальное

образование,

_________________________________________________________________________

поселение,  улица,  дом,  корпус,  строение, квартира (комната), подъезд,

этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству и (или)

перепланировке  жилого  помещения, выполненные в соответствии с проектом,

разработанным ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ _____________________ Окончание работ ______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде Посредством федерального / областного порталов	При личном обращении
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес: ____________________________	В МФЦ

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ____________ 20__ г. ___________________ _________________________

         (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ____________ 20__ г. ___________________ _________________________

         (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ____________ 20__ г. ___________________ _________________________

         (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ____________ 20__ г. ___________________ _________________________

         (дата)             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_______" ___________________ 20______г.

Входящий номер регистрации заявления

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Выдана расписка в получении документов "_____" ________________ 20_____г.

                                      N

                                       /--------------------------------\

                                       \--------------------------------/

Расписку получил                 "_______" ___________________ 20______г.

                                  /-------------------------------------\

                                  |         (подпись заявителя)         |

                                  \-------------------------------------/

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)