Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                                             Главе района

                               __________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                        (полное наименование организации,

                                                       юридический адрес,

                               __________________________________________

                                                   - для юридических лиц,

                               __________________________________________

                                          Ф.И.О., адрес места регистрации

                               __________________________________________

                                 для физических лиц (телефон, факс, адрес

                               __________________________________________

                                электронной почты, указываются по желанию

                               __________________________________________

                                                              заявителя))

                                Заявление

            о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                        капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                     (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес, дата и

                          номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.    *(1)  Правоустанавливающим  документом  на  земельный  участок

является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                     установленных законодательством)

     2.  *(1)  Градостроительный  план  земельного участка от "___" _____

20__ г. N ____________ выдан ____________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

     3.*(1) Разрешение на строительство от "__" ____ 20___ N ____________

     4.  Акт приемки объекта капитального строительства от "___" ________

20___    г.  (в  случае  осуществления  строительства,  реконструкции  на

основании договора)

_________________________________________________________________________

     5.      Документ,    подтверждающий    соответствие    построенного,

реконструированного    объекта   капитального  строительства  требованиям

технических регламентов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                               номер документа)

     6.  Документ,  подтверждающий  соответствие параметров построенного,

реконструированного    объекта    капитального   строительства  проектной

документации,  в  том  числе  требованиям  энергетической эффективности и

требованиям  оснащенности  объектов  капитального строительства приборами

учета   используемых  энергетических  ресурсов  (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства ________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     7.      Документ,    подтверждающий    соответствие    построенного,

реконструированного    объекта   капитального  строительства  техническим

условиям:

     водоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     иные _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата выполнения

                              работ, вид работы)

     9.  *(1) Заключение органа государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,    заключение  федерального  государственного

экологического  надзора  в  случаях,  предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение, дата

                              и номер заключения)

     10.  *(1)  Документы  о  технико-экономических  показателях объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

________________________________________________________________________:

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                               номер документа)

     11.   Документ,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством    Российской  Федерации  об  обязательном  страховании

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                               номер документа)

     12.  Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного

наследия,    утвержденный    соответствующим    органом  охраны  объектов

культурного  наследия,  определенным  Федеральным законом от 25 июня 2002

года  N 73-ФЗ  "Об  объектах  культурного  наследия (памятниках истории и

культуры)  народов  Российской  Федерации",  при  проведении реставрации,

консервации,  ремонта этого объекта и его приспособления для современного

использования

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     13.    *(1)   технический  план,  подготовленный  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости"

________________________________________________________________________.

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

     Согласно  приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении

формы  разрешения  на строительство и формы разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"   дополнительно  сообщаю,  следующие  технико-экономические

показатели:

     а) ________________________________________________________________,

     б) ________________________________________________________________,

     в) ________________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию  посредством  телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес: _______________

________________________________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ

     уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________     вх. N _______

     *(1)      документ    предоставляется    по    желанию    заявителя,

правоустанавливающие        документы       предоставляются    заявителем

самостоятельно,    если  указанные  документы  (их  копии  или  сведения,

содержащиеся  в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.