Приложение N 3. Образец анкеты кандидата в члены Общественной палаты

Приложение N 3

                             Образец анкеты

                 кандидата в члены Общественной палаты.

Место для фото

                                 Анкета

            кандидата в члены Общественной палаты г. Тобольска

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Адрес регистрации по месту жительства
Место жительства фактическое
Образование (что закончил, когда и по какой специальности)
Ученая степень, ученое звание
Наличие неснятых или непогашенных судимостей
Принадлежность к политической партии
Профессиональная деятельность за последние три года
Общественная деятельность за последние три года
Контакты (мобильный телефон, электр. почта)

Примечание:  Все поля анкеты обязательны для заполнения.

Я _______________________________________________________________________

                                 (ФИО)

Паспорт серия _________ N____________, выдан ____________________________

_________________________________________________от _________________ даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  Рабочей  группой  по

формированию нового состава Общественной  палаты  г. Тобольска,  а  также

лицам, осуществляющим такую обработку по поручению данной Рабочей группы.

          ______________________ (подпись, дата)