Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Ишима
от 03 июля 2017 года N 625

               Заместителю Главы города по имуществу

_________________________________________________________________________

от_______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

от_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Способ уведомления о принятых решениях:

_________________________________________________________________________

      (по телефону, посредством направления электронного сообщения,

         почтовым отправлением с уведомлением о вручении, лично)

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О БЕСПЛАТНОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВООЧЕРЕДНОМ)

                     ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     - родители (одинокая мать/отец):

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для

_________________________________________________________________________

                (указать цель: индивидуального жилищного

                   строительства, дачного строительства)

     Место  жительства  многодетной  семьи  за 5 лет, предшествующих дате

подачи заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  (отсутствие)  в составе многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)  и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

     Многодетная  семья  состоит  на учете в качестве нуждающейся в жилом

помещении в _____________________________________________________________

     (указывается  орган  местного  самоуправления  либо организация, где

состоит  многодетная  семья  на  учете  в  качестве  нуждающейся  в жилом

помещении)

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

1. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

5. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

6. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

7. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

_______________/_____________________            ____ ___________ 20__ г.

    (подпись)  (расшифровка подписи)

_______________/_____________________            ____ ___________ 20__ г.

   (подпись)   (расшифровка подписи)

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  предоставление недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании предоставляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

_______________/_____________________            ____ ___________ 20__ г.

    (подпись)   (расшифровка подписи)

_______________/_____________________            ____ ___________ 20__ г.

    (подпись)   (расшифровка подписи)